ВИЧ + СПИД + Гепатит

• Если первая схема включала ННИОТ, вторая должна включать ИП.
• Большинство ИП «усилены» низкими дозами ритонавира (последний тоже является ИП) – 100 мг 2 раза в сутки. Исключение составляет нелфинавир – его концентрации повышаются при приеме не с ритонавиром, а с пищей. Усиливающее действие ритонавира основано на подавлении изофермента 3A4 цитохрома P450 (CYP), в результате чего повышаются концентрации основных ИП (за исключением нелфинавира). Ритонавир используется только для усиления других ИП и не эффективен в качестве самостоятельного АРВ-препарата.

Если подтверждена неэффективность схемы второго ряда (по вирусологическим, иммунологическим и клиническим критериям), решают вопрос о переходе на резервную схему терапии. Резервными называют схемы, включающие препараты, активные даже против штаммов с частичной лекарственной устойчивостью. Это сложные схемы, которые требуют от врача больших знаний и опыта в области АРТ. Крайне желательно провести исследование лекарственной чувствительности. В некоторых случаях лучше подождать несколько месяцев, прежде чем начинать лечение по резервной схеме, хотя такая тактика небезопасна, особенно, если число лимфоцитов CD4 низкое.

Большинство специалистов возражают против плановых перерывов в АРТ, однаков некоторых обстоятельствах это оправдано. Перерыв в лечении возможен, например, если в течение нескольких лет число лимфоцитов CD4 >500/мкл при полном подавлении репликации вируса. В этом случае делать перерыв необязательно, но желательно, так как пациент может начать пропускать прием препаратов, а это приведет к развитию лекарственной устойчивости. Во время планового перерыва в лечении число лимфоцитов CD4 обычно быстро падает до уровня,

• Подсчет числа CD4

° Повторять один раз каждые шесть месяцев, за исключением случаев получения не- ожиданных результатов или появления непредвиденных состояний (быстрое падение числа CD4 или выявление ОИ).
° Если вопрос о начале АРТ находится в процессе обсуждения (число лимфоцитов CD4 <350/мкл), повторять определение числа CD4 раз в три месяца. В среднем по статистике у всех пациентов число CD4 снижается на 50/мкл в год,

Первый показатель, по которому можно судить об эффективности АРТ, — это снижение ВН; иммунологический ответ на лечение (число лимфоцитов CD4) зависит от ВН и, следовательно, проявляется позднее. Для оценки результатов АРТ лучше использовать оба показателя — ВН и число лимфоцитов CD4.

Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ) развивается вскоре после начала АРТ, чаще у пациентов с числом лимфоцитов менее 100/мкл. Бессимптомные (и потому не выявленные) ОИ на фоне АРТ могут проявиться воспалительной реакцией, обусловленной восстановлением и активацией иммунной системы, что позволяет их диагностировать. ВСВИ может наблюдаться у трети пациентов с ТБ, которые начали АРТ

У каждого пациента во время плановых визитов нужно оценивать, насколько тщательно соблюдается режим АРТ. Для этого используют различные методы (см. Приложение 5), но лучше всего пользоваться стандартными вопросниками, которые необходимо предлагать пациенту/пациентке раз в две недели или раз в месяц.

Пациенты, получающие ВААРТ, часто страдают от побочных эффектов препаратов. Побочные эффекты значительно усложняют лечение, заставляя постоянно балансировать между стабильным подавлением ВИЧ и риском токсичности препаратов. Из-за побочных эффектов в первый год лечения около 25% пациентов прекращают ВААРТ (d’Arminio Monforte, 2000). Из-за боязни побочных эффектов почти столько же пациентов не принимают