Пациенты, получающие ВААРТ, часто страдают от побочных эффектов препаратов. Побочные эффекты значительно усложняют лечение, заставляя постоянно балансировать между стабильным подавлением ВИЧ и риском токсичности препаратов. Из-за побочных эффектов в первый год лечения около 25% пациентов прекращают ВААРТ (d’Arminio Monforte, 2000). Из-за боязни побочных эффектов почти столько же пациентов не принимают предписанных им доз препаратов (Eron, 2000; Chesney, 2000). Пациенты, которые жалуются на серьезные побочные эффекты, чаще не соблюдают назначений (Ammassari, 2001). Перед началом лечения пациенту следует подробно рассказать о возможных побочных эффектах, чтобы он мог распознать их появление и - если это требуется - вовремя обратиться к лечащему врачу. Иногда это может спасти жизнь, например в случае реакции гиперчувствительности на абакавир, или предотвратить необратимые нарушения, как в случае полинейропатии. Будучи подготовленными к появлению тех или иных проблем и зная пути их решения, пациенты реже отказываются от терапии и лучше соблюдают назначения. Однако не следует вываливать на пациента всю информацию, которая содержится в инструкциях изготовителя - устрашающие перечисления способны напугать любого и оттолкнуть от лечения. Порой непросто отличить побочные эффекты антиретровирусной терапии от проявлений самой ВИЧ-инфекции. Прежде, чем расценить тот или иной симптом как побочный эффект, нужно исключить другие причины его появления. В этом помогают подробный расспрос (в частности, какие еще препараты, в том числе продаваемые без рецепта, принимал пациент), а также оценка выраженности, повторяемости и изменчивости жалоб.
Подчеркнем, что большинство пациентов хорошо переносят ВААРТ даже годами. Тем не менее рекомендуется, чтобы все пациенты, в том числе не предъявляющие жалоб, регулярно наблюдались у специалиста по ВИЧ-инфекции не менее одного раза в 3 месяца, а при начале новой схемы даже чаще - раз в неделю или раз в две недели. В стандартное обследование входят сбор анамнеза (аллергия, другие побочные эффекты), физикальное исследование, взвешивание и оценка жизненно-важных функций. Плановое обследование включает анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови с определением показателей функции почек, печени и поджелудочной железы, электролитов (у больных, получающих тенофовир определяют еще и фосфат), а также уровни холестерина, триглицеридов и глюкозы натощак.
Побочные эффекты при приеме АРВ-препаратов, особенно ИП, - распространенное явление (см. тaбл. 11).
• Лопинавир/ритонавир и нелфинавир могут вызвать острую диарею.
• Лопинавир/ритонавир ассоциируется с гиперлипопротеидемией (особенно гипертриглицеридемией).
• Почти все ИП могут нарушать липидный обмен.
• Отдаленные побочные эффекты и риск сердечно-сосудистых осложнений требуют оценки в долгосрочных исследованиях.
Токсичность может быть причиной замены назначенного АРВ-препарата в той же схеме. Переход на другую схему лечения из-за проявлений токсичности не рекомендуется.
Таблица 11. Подтвержденная токсичность АРВ-препаратов и предложения по тактике ведения пациентов при ее проявлениях
| АРВ-препарат |
Токсичность |
Тактика |
| Некроз печени (угрожающий жизни) |
| Невирапин |
• Лихорадка, сыпь (50%), тошнота, рвота, эозинофилия, повышение активности АлАТ и АсАТ
• Обычно проявляется в первые 6—18 недель лечения, после 48-й недели наблюдается редко
• Развивается у 1—2% пациентов, получавших невирапин; риск выше у женщин с числом лимфоцитов CD4 >250/ мкл и у мужчин с числом лимфоцитов CD4 >400/мкл |
• Оценивать биохимические показатели функции печени на 2-, 4-, 8-, 16-й неделе лечения и затем раз в 3 месяца
• Лечение симптоматическое
• Некроз печени угрожает жизни; в тяжелых случаях нужно отменить все препараты сразу |
| Лактацидоз (угрожающий жизни) |
Риск по убыванию:
• Ставудин с диданозином
• Диданозин
• Ставудин
• Зидовудин |
• Тошнота, рвота, похудание, слабость, панкреатит, полиорганная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром
• 1-10 на 1000 пациентов в год для диданозина и ставудина |
• Наблюдать за появлением клинических признаков лактацидоза; определять ранние признаки (КФК, HCO3)
• Симптоматическое лечение бикарбонатом
• Заменить препарат на абакавир, тенофовир, ламивудин или эмтрицитабин |
| Гиперчувствительность (при повторном назначении абакавираугрожает жизни: анафилактический шок) |
| Абакавир |
• Лихорадка и сыпь (почти всегда), слабость и тошнота
• 5%, после 6-й недели лечения развивается редко |
• Осматривать кожу; не начинать лечение абакавиром вместе с другими препаратами, вызывающими сыпь
• При уверенности в диагнозе отменить абакавир, и больше лечение им не возобновлять
• Заменить абакавир на зидовудин, тенофовир или ставудин |
| Синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла |
Невирапин Реже эфавиренз |
• Лихорадка, сыпь с пузырями, миалгия
• Невирапин — 0,3%; эфавиренз — 0,1% |
• Осматривать кожу
• Назначить антибиотики; проводить интенсивное лечение раневых поверхностей, возможно в ожоговом центре |
| Панкреатит |
Риск по убыванию:
• Ставудин с диданозином
• Диданозин
• Ставудин |
• Боль, высокая активность липазы.
• Диданозин 1—7%, при коррекции дозы - реже |
• Следить за активностью липазы
• Симптоматическое лечение: обезболивание, парентеральное питание; отменить препарат
• Заменить препарат на зидовудин, тенофовир или абакавир |
| Нефротоксичность |
| Тенофовир |
• Почечная недостаточность и синдром Фанкони
• Чаще развивается у пациентов с исходными нарушениями функции почек |
• Следить за сывороточным уровнем креатинина, с осторожностью назначать больным с почечной недостаточностью в анамнезе
• Симптоматическое лечение
• Возобновить лечение тенофовиром, снизив дозу (необходимо знать клиренс креатинина: препарат принимать через день)
• Заменить тенофовир на зидовудин, абакавир или ставудин |
| Анемия |
| Зидовудин |
• Анемия, нейтропения (небольшое снижение — нормальное явление при лечении зидовудином)
• 1— 4%, зависит от дозы |
• Сделать анализ крови через 2, 4, 8 и 12 недель лечения. Часто обнаруживается макроцитоз и анемия легкой степени (уровень гемоглобина до 10 г%)
• Лечение: трансфузия препаратов эритропоэтина (очень дорогие) или замена зидовудина на другой НИОТ (тенофовир, абакавир или ставудин) |
| Периферическая нейропатия |
| Диданозин, ставудин (d-препараты) |
• Боль, парестезии в конечностях
• 10—30%, может развиваться через несколько лет |
• Следить за симптомами нейропатии, предупредить пациента
• Лечение: обезболивание, замена d-препарата на другой НИОТ (зидовудин, тенофовир или абакавир) |
| Атрофия жировой ткани |
| Ставудин и другие НИОТ |
• Уменьшение жировой ткани в области щек и конечностей
• Часто встречается при длительном лечении (митохондриальная токсичность) |
• Наблюдать за пациентом, сравнивать изменения с исходной картиной
• Заменить ставудин на тенофовир или абакавир. Если атрофия необратима, прибегают к пластической операции |
| Накопление жировой ткани |
| ИП |
• Ожирение туловища, молочных желез, «бычий горб»
• 20—80% |
• Определять антропометрические показатели и сравнивать их с предыдущими
• Заменить ИП на ННИОТ, если пациент тяжело переносит липодистрофию/липоатрофию; может потребоваться пластическая операция |
| Сыпь |
| В порядке убывания: ННИОТ > ампренавир/фосампренавир > абакавир |
• Пятнистопапулезная зудящая сыпь
• ННИОТ - 15%, ампренавир - 20%, абакавир - 5% |
• Часто измерять температуру тела и оценивать биохимические показатели функции печени и КФК
• Исключить аллергию на другие препараты (триметоприм/сульфометаксазол (ТМП/СМК), антибиотики); в некоторых случаях на фоне АРТ происходит спонтанное разрешение сыпи
• Можно заменить невирапин на эфавиренз и наоборот; если сыпь сохраняется, попробовать другую схему |
| Повышение активности аминотрансфераз |
| ННИОТ (все) и ИП (все) |
• Повышение активности печеночных ферментов без других видимых причин.
• При лечении ИП и ННИОТ 8—15%
• Чаще развивается у пациентов с хроническим гепатитом B или C |
• Измерять активность АлАТ каждые 3 месяца; исключить другие причины (гепатит, лекарственные средства)
• Часто уровни ферментов нормализуются при продолжении лечения ННИОТ или ИП
• Отменить ННИОТ или ИП |
| Желудочно-кишечные нарушения |
| ИП (все), зидовудин, диданозин |
• Тошнота и рвота, диарея
• Распространенное явление |
• Исключить другие причины (ЦМВ-колит, криптоспоридиоз и микроспоридиоз при ВСВИ, который также может развиваться в первые недели после начала АРТ)
• Если других причин диареи нет, назначить лоперамид; при тошноте и рвоте назначить метоклопрамид или ондансетрон |
| Нарушения со стороны ЦНС |
| Эфавиренз |
• Ночные кошмары, нарушения концентрации, депрессия (риск самоубийства)
• 50% |
• Предупредить пациента, собрать психиатрический анамнез, направить на консультацию к психиатру
• Лечение обычно не требуется; симптомы проходят через 5—21 сутки |
| Инсулинорезистентность |
| ИП (все, кроме атазанавира), особенно индинавир |
• Повышение уровня глюкозы при пероральном тесте на толерантность к глюкозе, повышение уровня глюкозы утром натощак
• 5% |
• Следить за уровнем глюкозы крови натощак.
• Лечение: диета, физические упражнения, метформин или производные тиазолидиндиона
• Заменить ИП на ННИОТ |
| Гиперлипидемия |
| Ставудин > ИП (все кроме атазанавира) |
• Повышение уровня липидов в крови, повышение уровней ЛПНП, холестерина, триглицеридов (гипертриглицеридемия особенно выражена при лечении ставудином)
• Частота варьирует |
• Измерять уровни липидов натощак перед началом АРТ и каждые 6 месяцев
• Лечить в соответствии с рекомендациями по лечению при повышении уровня липидов, холестерина и триглицеридов
• Назначить гиполипидемические средства: ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы и производные фиброевой кислоты; соблюдать осторожность в отношении лекарственных взаимодействий (не назначать с симвастатином, ловастатином) |
| Гипербилирубинемия |
| Атазанавир > индинавир |
• Повышение уровня билирубина (безопасно; возможен зуд; длительного поражения печени не наблюдается, изменения обратимы)
• Частота варьирует |
• Измерять уровень билирубина в крови и следить за симптоматикой
• Отменять препарат только при непереносимости. Заменить ИП |
| Нефролитиаз |
| Индинавир |
• Боль в животе, гематурия, почечная колика
• 10—20% в год, при употреблении более 3 л жидкости в сутки — реже |
• Следить за анализом мочи, уровнем креатинина
• Лечение как при других видах нефролитиаза |
Источник: Bartlett
|
