ВИЧ + СПИД + Гепатит

Помогая пациентам соблюдать режим терапии, медработники должны четко понимать необходимость высокого уровня приверженности и роль соблюдения режима лечения в развитии устойчивости. Профессионалы, работающие с ЛЖВ, должны постоянно повышать уровень знаний о способах повышения приверженности лечению. Существует ряд стратегий, которые должны помочь персоналу обеспечить высокий уровень приверженности АРТ.

ВН – самый ранний показатель успеха или неудачи лечения, который почти на месяц опережает изменения числа лимфоцитов CD4. В редких случаях наблюдается парадоксальная реакция (вирусологический ответ на лечение не сопровождается иммунным ответом), поэтому при оценке ВН необходимо оценивать и число лимфоцитов CD4.
Если ВН не снизилась до <400 копий/мл к 24-й неделе лечения или до <50 копий/мл к 48-й неделе лечения, это указывает на неполноценный иммунный ответ.

• Показатели числа лимфоцитов CD4 сами по себе могут использоваться для оценки неудачи или успеха лечения.
• В среднем за первый год лечения у пациентов, не получавших раньше АРВ-препаратов, число лимфоцитов CD4 увеличивается примерно на 150/мкл. Отсутствие повышения числа лимфоцитов CD4 более чем на 50/мкл в течение

Обычно клиническая стадия претерпевает обратное развитие, и у пациентов либо вообще не определяется симптомов (стадия 1), либо имеются минимальные симптомы и признаки, ассоциирующиеся с ВИЧ-инфекцией (стадия 2).
Некоторые ОИ, свидетельствующие о стадии 3 или 4, могут рецидивировать В частности, прогностическое значение кандидоза полости рта и пищевода, не всегда определенное.

У некоторых пациентов, получающих ВААРТ, несмотря на постоянно низкий, но определяемый уровень виремии (подавление ВН меньше обычного установленного значения), число лимфоцитов CD4 может оставаться стабильным или даже повышаться (89-91). При анализе результатов обширных межкогортных исследований даже у пациентов, у которых

• Минимальные изменения при выборе схемы второго ряда – два новых НИОТ. Никогда не меняйте только один препарат при подозрении на устойчивость.
• Если первая схема АРТ включала зидовудин + ламивудин, то абакавир с диданозином (или тенофовир с диданозином в скорректированной дозе и при тщательном наблюдении) можно выбрать для схемы второго ряда.

• Если первая схема включала ННИОТ, вторая должна включать ИП.
• Большинство ИП «усилены» низкими дозами ритонавира (последний тоже является ИП) – 100 мг 2 раза в сутки. Исключение составляет нелфинавир – его концентрации повышаются при приеме не с ритонавиром, а с пищей. Усиливающее действие ритонавира основано на подавлении изофермента 3A4 цитохрома P450 (CYP), в результате чего повышаются концентрации основных ИП (за исключением нелфинавира). Ритонавир используется только для усиления других ИП и не эффективен в качестве самостоятельного АРВ-препарата.

Если подтверждена неэффективность схемы второго ряда (по вирусологическим, иммунологическим и клиническим критериям), решают вопрос о переходе на резервную схему терапии. Резервными называют схемы, включающие препараты, активные даже против штаммов с частичной лекарственной устойчивостью. Это сложные схемы, которые требуют от врача больших знаний и опыта в области АРТ. Крайне желательно провести исследование лекарственной чувствительности. В некоторых случаях лучше подождать несколько месяцев, прежде чем начинать лечение по резервной схеме, хотя такая тактика небезопасна, особенно, если число лимфоцитов CD4 низкое.