Меню сайта
Мини-чат
Наш опрос
| Главная » Статьи » Гепатит » Гепатит В и ВИЧ-инфекция |
Ведение пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ
| По результатам клинического и лабораторного исследований пациентов можно разделить на три группы: 1. лечение гепатита В или ВИЧ-инфекции не требуется; 2. нужно лечить только гепатит В; 3. нужно лечить только ВИЧ-инфекцию или оба заболевания. Основной вопрос при лечении пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ - когда начинать лечение каждого из заболеваний. При принятии решения основываются на анализе следующих параметров: • концентрация ДНК ВГВ; • тяжесть заболевания печени; • число лимфоцитов CD4 и показания к АРТ; • противопоказания. Лечение ВГВ-инфекции, независимо от числа лимфоцитов CD4, показано при наличии признаков активного заболевания печени (высокая активность АлАТ, высокая концентрация ДНК ВГВ в сыворотке крови, наличие некровоспалительных изменений или фиброза по данным биопсии печени). Пациенты с коинфекцией ВГВ/ВИЧ, которые не нуждаются в лечении Лечение не требуется при наличии следующих условий: • число лимфоцитов CD4 >350/мкл; • легкая или не прогрессирующая форма гепатита В (ДНК ВГВ <20 000 МЕ/мл при наличии HBeAg или ДНК ВГВ <2000 МЕ/мл в отсутствие HBeAg; активность АлАТ в норме; отсутствие тяжелого поражения печени по данным биопсии). Поскольку неотложное лечение не требуется, ограничиваются тщательным наблюдением, включающим: • определение числа лимфоцитов CD4 каждые 3-6 месяцев; • клиническое обследование для исключения симптомов ВИЧ-инфекции каждые 3-6 месяцев; • при неактивной ВГВ-инфекции - определение активности АлАТ каждые 6 месяцев (реактивация гепатита возможна даже после многолетней ремиссии), а также определение уровня а-фетопротеина или УЗИ печени для исключения ГКК. • при наличии HBeAg, повышенной активности АлАТ и компенсированной функции печени - наблюдение в течение 3-6 месяцев перед началом лечения, поскольку возможна спонтанная сероконверсия по HBeAg. Пациенты с коинфекцией ВГВ/ВИЧ, которые нуждаются в лечении только гепатита В Лечение только гепатита В у пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ показано в следующих случаях: • число лимфоцитов CD4 >350/мкл; • концентрация ДНК ВГВ >20 000 МЕ/мл при наличии HBeAg или ДНК ВГВ >2000 МЕ/мл в отсутствие HBeAg; • клинические проявления цирроза печени при определяемой концентрации ДНК ВГВ (>200 МЕ/мл); • гистологические признаки активного гепатита [оценка по системе METAVIR >А2 (активность) или >F2 (фиброз)] либо постоянно повышенная активность АлАТ в отсутствие других причин ее повышения. Препараты для лечения гепатита B у ВИЧ-инфицированных пациентов, которым не требуется АРТ (дозы и схемы) Широкомасштабных рандомизированных контролируемых испытаний эффективности лечения гепатита В у пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ не проводилось. Рекомендации по лечению и наблюдению должны основываться на имеющемся опыте и на данных о лечении пациентов с ВГВ-моноинфекцией. Для лечения гепатита В рекомендуется использовать три препарата - ПЕГ-ИНФ а-2а, стандартный ИНФ а-2а или а-2Ь, а также адефовир. ИНФ и ПЕГ-ИНФ Показано, что применение ИНФ наиболее эффективно при наличии у пациента HBeAg, активности АлАТ, более чем в 2 раза превышающей верхнюю границу нормы, и низкой концентрации ДНК ВГВ. ПЕГ-ИНФ становится стандартным препаратом для лечения гепатита В и является препаратом выбора у пациентов с указанными выше характеристиками и числом лимфоцитов CD4 >500/мкл. Дозы и режим введения ПЕГ-ИНФ a-2a : • 180 мкг в неделю в течение 48 недель, независимо от наличия или отсутствия HBeAg и антител к нему. Дозы и режим введения ИНФ a-2a или a-2b : • При наличии HBeAg - подкожное введение 10 млн МЕ 3 раза в неделю или 5 млн МЕ ежедневно в течение 4-6 месяцев; • В отсутствие HBeAg - те же дозы в течение 12 месяцев. Противопоказания Абсолютные: • беременность и кормление грудью; • декомпенсированное заболевание печени (в связи с повышением риска тромбоцитопении, смерти от печеночной недостаточности или сепсиса); • психическое расстройство в отсутствие лечения; • выраженная лейкопения или тромбоцитопения; • нестабильная стенокардия, сахарный диабет или артериальная гипертония; • заболевание, сопровождающееся судорогами, в отсутствие лечения. Относительные: • аутоиммунные заболевания (например, псориаз, ревматоидный артрит); • депрессия или психические заболевания в анамнезе. Адефовир При использовании адефовира (нуклеотидный аналог) наблюдается быстрое и эффективное подавление репликации ДНК ВГВ. При небольшой продолжительности лечения устойчивость к адефовиру наблюдается очень редко (3% через 2 года). Однако недавно показано, что после 5 лет монотерапии адефовиром частота устойчивости возросла до 28% . Адефовир назначают по 10 мг внутрь 1 раз в сутки . • Оптимальная продолжительность монотерапии не установлена. • Рекомендуется продолжать лечение адефовиром не менее 12 месяцев. • Дозу адефовира необходимо подбирать с учетом клиренса креатинина: ° при клиренсе креатинина 20-49 мл/мин, препарат назначают по 10 мг 1 раз в 2 суток; ° при клиренсе креатинина 10-19 мл/мин, препарат назначают по 10 мг 1 раз в 3 суток; ° пациентам на гемодиализе препарат назначают по 10 мг 1 раз в неделю после гемодиализа. Противопоказаниями к лечению адефовиром являются беременность и нефротоксичность препарата.
| |||
| Просмотров: 1496 | Рейтинг: 4.0/1 | |||
| Всего комментариев: 0 | |
