ВИЧ + СПИД + Гепатит

Кандидоз — инфекция, вызываемая дрожжевыми грибами рода Candida. Из 150 известных на сегодня видов Candida для человека патогенны 20. Большинство случаев кандидоза вызывает C. albicans, другие виды, в частности C. tropicalis, C. glabrata и C. krusei, обнаруживаются редко, но вызванные ими инфекции могут хуже поддаваться лечению азолами. Хотя наибольшие опасения вызывает устойчивость к азолам со стороны C. albicans, к настоящему времени проблемы она не представляет. 
Значительно реже наблюдается поражение слизистой оболочки влагалища (вульво-вагинит), встречающееся как у взрослых женщин, так и у маленьких девочек.

Кандидоз кожи и слизистых всегда свидетельствует об иммунодефиците, и может быть показанием к началу ВААРТ даже при хорошем иммунном статусе.

Кандидоз пищевода и полости рта часто предшествует другим ОИ. Особенно должна насторожить лихорадка, которая для кандидоза не типична. Если иммунный статус хороший, у кандидоза полости рта могут быть другие причины, алкоголизм и прием глюкокортикоидов — лишь две из них. Помимо кандидоза ротоглотки и пищевода часто встречается вагинит. Кандидемия у ВИЧ-инфицированных встречается редко, даже при тяжелом иммунодефиците.
На слизистой оболочке языка, мягкого неба, щек, реже десен, на фоне выраженной гиперемии появляется крошковатый налет белого цвета, постепенно образующий сплошную пленку. Вначале пленка легко снимается, но в затяжных случаях она становится более плотной, приобретает грязноватый цвет и после ее удаления обнаруживается кровоточащая поверхность.

Патогенез и иммунитет

В отличие от глубоких форм кандидоза, имеющих в патогенезе очень много общего, формы поверхностного кандидоза патогенетически заметно отличаются друг от друга. Так, при кандидозе полости рта четко прослеживается влияние неспецифических и иммунологических защитных факторов, обусловливающих включение этой нозологической единицы в группу ВИЧ-ассоциированных инфекций.

Принципиальным патогенетическим отличием поверхностных форм кандидоза от глубоких является уровень иммунологической защиты от инфекции и, соответственно, уровень ее повреждения во время инфекции. Этот уровень обусловливается прежде всего локализацией возбудителя. При поверхностном кандидозе Candida spp. противостоят иммунокомпетентные клетки: макрофаги и другие представляющие антиген клетки, периферические Т-лимфоциты, а также секретируемые гуморальные факторы. При глубоком кандидозе основным звеном защиты являются нейтрофилы, отсутствующие в эпителиальной ткани, и циркулирующие антитела. Дефекты иммунитета, обусловливающие поверхностные формы кандидоза, сами по себе почти никогда не приводят к глубокому кандидозу. Крайне редко отмечается развитие глубокого кандидоза из поверхностного у больных без нейтропении.

Как и большинство глубоких (не считая диссеминированных) форм кандидоза, поверхностные формы относят к эндогенным инфекциям, с источником возбудителя в организме самого больного. Внутрибольничной и ВИЧ-ассоциированной инфекцией является, как правило, только кандидоз полости рта.

Обычно поражается ротоглотка, характерны нарушения вкуса и жжение языка. Диагноз подтверждают белые легко снимающиеся налеты на слизистой щек, миндалинах, мягком небе и языке. Изолированное поражение языка встречается редко. Иногда встречается атрофический кандидоз, который проявляется только гиперемией слизистой.

Кандидозный эзофагит обычно сочетается с поражением ротоглотки, однако в трети бывает изолированным. Нередко больные предъявляют жалобы на дисфагию (прием жидкости не вызывает трудностей, но пища застревает в пищеводе), а также на боль за грудиной. Некоторые больные жалуются на тошноту, рвота возникает редко.

Кандидоз полости рта можно диагностировать по клинической картине. Исследование мазков не обязательно. Выделение возбудителя в посеве и определение его чувствительности рекомендуются только при неэффективности итраконазола или флуконазола. Кандидоз полости рта нужно дифференцировать с волосистой лейкоплакией рта, для которой характерны белые «лохматые» бляшки по краям языка, которые не удаляются шпателем. Возбудителем волосистой лейкоплакии рта служат не грибы, а вирус Эпштейна-Барр. Это заболевание безвредно и не требует лечения, но является важным маркером ВИЧ-инфекции. Предварительный диагноз кандидозного эзофагита тоже можно поставить по клинической картине. Эмпирическое лечение флуконазолом снижает затраты на диагностику и лечение. Эзофагогастроскопия показана только при сохранении жалоб. Для дифференциальной диагностики устойчивого к флуконазолу кандидозного эзофагита с герпетическим и ЦМВ-эзофагитом проводят биопсию. Серологические реакции на антитела и антигены этих возбудителей не требуются.

У больных с относительно хорошим иммунным статусом, у которых кандидоз развился впервые, лечение можно начать с местных препаратов. Однако обычно требуется системная терапия, она более эффективна и вызывает более длительные ремиссии. Препарат выбора — флуконазол; обычно достаточно принимать препарат внутрь в течение недели. Если симптомы сохраняются более недели, рекомендуется провести посев и повторный недельный курс флуконазола в дозе 800 мг/сут. Итраконазол следует назначать только при неэффективности повторного курса флуконазола или выявлении штаммов Candida, не относящихся к виду C. albicans. Итраконазол эффективен примерно в двух третях случаев. Хотя суспензия итраконазола по эффективности равна флуконазолу, мы рекомендуем использовать ее только при неэффективности флуконазола, так как уровень итраконазола в плазме непредсказуем, и существует риск множества лекарственных взаимодействий.

В последние годы появилось несколько новых перспективных противогрибковых препаратов. Эти препараты следует назначать только при доказанной устойчивости возбудителя к флуконазолу. Вориконазол, по-видимому, столь же эффективен как флуконазол, но хуже переносится. Как и амфотерицин B его можно использовать для лечения микозов, устойчивых сразу к нескольким азолам. Каспофунгин и микафунгин — два противогрибковых средства из нового класса эхинокандинов — токже обладают хорошей активностью. Оба препарата можно вводить только в/в, по эффективности и переносимости в рандомизированных исследованиях у больных с кандидозным эзофагитом они были равны флуконазолу для в/в введения.

При развитии микозов, особенно вызванных полирезистентными штаммами, следует начинать ВААРТ, так как при достаточном восстановлении иммунитета грибковые инфекции обычно проходят.

При поражении слизистых оболочек полости рта - обработка 1% раствором метиленового синего, 10-20% раствором натрия тетрабората в глицерине, 0,5-1% водным раствором пиоктанина, полоскание йодной водой (10 капель 5% спиртового раствора йода на 1 стакан воды), 1% йодинолом, чесночной водой, отварами календулы, чистотела, листьев эвкалипта. При неэффективности вышеназванных средств рекомендуются антифунгальные препараты

По имеющимся на сегодня данным, медикаментозная профилактика кандидоза не улучшает выживаемости ВИЧ-инфицированных. Учитывая, что длительный прием противогрибковых препаратов стоит дорого и несет риск лекарственной устойчивости и отбора видов Candida, не относящихся к albicans, мы не рекомендуем назначать профилактику кандидоза. Однако при каждом визите больного с иммунодефицитом следует осматривать полость рта.