| Главная » Статьи » ВИЧ-инфекция » Оппортунистические инфекции |
Классическим определением ВИЧ-кахексии служит непроизвольное снижение веса на 10% от исходного и более в сочетании с хронической диареей (стул не реже 2 раз в сутки на протяжении более 30 сут), сильной слабостью или лихорадкой неизвестной этиологии. Таким образом, диагноз ВИЧ-кахексии ставится методом исключения, и является скорее эпидемиологическим понятием, нежели конкретной болезнью — при тщательном и правильном поиске причина кахексии обычно находится. Раньше ВИЧ-кахексия встречалась очень часто, после появления ВААРТ она стала редкостью. Тем не менее, в большом исследовании от 2000 г. потеря веса более 10% отмечалась у 14% больных. Потеря веса остается независимыми фактором риска смерти даже при существовании ВААРТ, поэтому каждый больной должен регулярно взвешиваться. В одном крупном исследовании риск смерти у больных с потерей веса более 10% был в 4 6 раз выше, чем у больных со стабильным весом. Нередко больные с кахексией жалуются на выраженную слабость. У них существенно повышен риск оппортунистических инфекций, и возможны когнитивные нарушения. ДиагностикаПричин у кахексии несколько. В первую очередь нужно исключить и лечить оппортунистические инфекции (туберкулез, криптоспоридиоз, микроспоридиоз, инфекции, вызванные атипичными микобактериями). Если ОИ не обнаружены, причинами кахексии могут быть метаболические нарушения, гипогонадизм, плохое питание, нарушения всасывания (обзор: Grinspoon, 2003). Обследование нужно начинать со сбора анамнеза. Правильно ли больной питается? В какие часы он принимает пищу и в каком объеме? Не страдает ли он от депрессии? Какие препараты, в том числе антиретровирусные, он принимает? Нередко кахексию бывает трудно отличить от антиретровирусного липодистрофического синдрома, особенно его липоатрофического варианта. Большая потеря веса типична также для больных, получающих интерферон для лечения гепатита C, однако после отмены интерферона вес быстро восстанавливается. Следует исключить гипогонадизм (определить уровень тестостерона в крови). Существует несколько методов выявления нарушений всасывания. В начале обследования целесообразно определить уровни альбумина, ТТГ и холестерина.Дополнительные исследования, в частности проба с D-ксилозой и биопсия тонкой кишки, должны проводиться только после консультации у гастроэнтеролога. Исследования для определения состава тела (двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия, денситометрия, биоэлектрическая импедансометрия) должны проводиться только в клиниках, специализирующихся на лечении больных с ВИЧ-кахексией. ЛечениеВсем больным с ВИЧ-кахексией нужна консультация грамотного диетолога. По возможности рекомендуют физические упражнения. Разумеется, обе эти меры дают ограниченный эффект. Дополнительное парентеральное питание помогает только при нарушениях всасывания. Большое значение имеет эффективная ВААРТ, желательно, чтобы она не включала препараты, вызывающие липоатрофию, такие как ставудин и диданозин. При тяжелой липоатрофии может потребоваться полная отмена аналогов нуклеозидов. Помимо этих мер используются различные медикаментозные методы. Однако польза от них ограничена, нередко лечение ими сопряжено с трудностями.Мегестрол, синтетический гестагеновый гормональный препарат, в двойном слепом рандомизированном исследовании был эффективен при ВИЧ-кахексии как стимулятор аппетита. Основные побочные эффекты, типичные для стероидов, включают гипогонадизм (который крайне нежелателен при кахексии). Поэтому мегестрол мы в настоящее время не рекомендуем. Дронабинол, главный ингредиент марихуаны, лицензирован в США в 1985 г. (Marinol™) и продается по рецепту в каплях или твердых желатиновых капсулах. Многие больные хотят получить этот препарат и порой активно его добиваются. Выписывать этот препарат следует осмотрительно, отчасти из-за его высокой стоимости (около 600 евро в мес при стандартной дозе 5 мг 3 раза в сутки). Эффект при кахексии в лучшем случае умеренный, в некоторых случаях вообще не заметный. Не исключено, что он даже слабее, чем у мегестрола. Гипогонадизм — распространенная проблема у больных с кахексией, поэтому имеет смысл определить уровни тестостерона. Если они низкие (с учетом возрастных норм), заместительная терапия может обеспечить прибавку в весе и улучшить качество жизни. Эффект устойчивый даже при длительной терапии. Если уровни тестостерона в норме, препараты тестостерона не показаны. У женщин гормоны с андрогенным действием следует назначать с большой осторожностью. Помимо тестостерона анаболическое действие оказывают оксандролон и нандролон. Однако они вызывают больше побочных эффектов и гепатотоксичны. В небольшом двойном слепом рандомизированном исследовании показан положительный эффект анаболического стероида оксиметолона. Однако применение этого препарата ограничено из-за частого повышения активности аминотрансфераз. Применение гормона роста ограничено побочными эффектами, а также высокой стоимостью, при этом отдаленные результаты его применения пока не получены. Мы считаем, что заместительная терапия тестостероном у больных с подтвержденным гипогонадизмом сегодня является единственным обоснованным средством при кахексии. Тестостерон (доступны различные непатентованные препараты) назначают в дозе 250 мг в/м 1 раз в 3 4 недели.
| |||
| Просмотров: 3454 | Рейтинг: 3.7/3 | |||
| Всего комментариев: 0 | |
