ВИЧ + СПИД + Гепатит

Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ), у ВИЧ-инфицированных встречаются часто. Существует два типа ВПГ: ВПГ-1 передается при прямом контакте слизистых, а также при поцелуях, и вызывает типичное герпетическое поражение околоротовой области, губ, языка, десен и слизистой щек. ВПГ-2 передается половым путем и вызывает герпес половых органов и перианальной области. По мере усиления иммунодефицита герпетические высыпания становятся все более распространенными. Часто встречается хроническое течение, особенно у больных с тяжелым иммунодефицитом (число лимфоцитов CD4 < 100 мкл¹). При тяжелом иммунодефиците возможна диссеминация инфекции с поражением внутренних органов: язвенный эзофагит, энцефалит, кератит, кератоконъюнктивит, увеит, пневмония, бронхит. Эти формы герпеса, а также герпес с сохранением высыпаний более 4 недель относятся к критериям СПИДа.

Характерны везикулы, зуд и жжение. При герпесе полости рта затрудняется прием пищи. При герпесе половых органов и перианальной области (проктит) мочеиспускание и дефекация крайне болезненны. При тяжелом иммунодефиците возможны обширные высыпания. Часто выявляются увеличенные регионарные лимфоузлы. Проявления диссеминированной инфекции зависят от локализации поражений.

Диагноз герпеса полости рта, половых органов и перианальной области обычно можно поставить по клинической картине. В сомнительных случаях берут материал из язв и быстро отправляют в лабораторию для выделения вируса в культуре. Диагностика поражений внутренних органов обычно требует биопсии с гистологическим исследованием. Особенно трудно диагностировать герпетический энцефалит, так как исследование СМЖ зачастую оказывается не информативным. Серологические реакции помогают в диагностике только в случае отрицательного результата, который делает диагноз герпеса маловероятным.

Больным с хорошим иммунным статусом и единичными высыпаниями достаточно назначить местное лечение кремом или мазью с ацикловиром. Крем с пенцикловиром может быть менее эффективен, чем ацикловир. Любое лечение — местное, пероральное или парентеральное — эффективнее, когда оно начато в ранние сроки заболевания.

Аналог нуклеозидов ацикловир остается препаратом выбора для системной терапии. Ацикловир ингибирует ДНК-полимеразу вируса простого герпеса. Несмотря на использование ацикловира с 1977 г. и появление большого числа непатентованных препаратов случаи устойчивости к ацикловиру остаются редкостью. Обычно ацикловир хорошо переносится и активен как против ВПГ-1, так и ВПГ-2. При тяжелом поражении кожи и слизистых или диссеминации инфекции следует немедленно начать в/в введение препарата. Поскольку в СМЖ уровень препарата ниже, чем в плазме, при энцефалите дозы препарата должны быть выше.

Валацикловир и фамцикловир по эффективности не уступают ацикловиру, но стоят значительно дороже (более 120 евро в неделю) и пока не лицензированы для лечения больных с иммунодефицитом. Основное преимущество новых противовирусных средств — повышенная биодоступность при приеме внутрь. Хорошей альтернативой ацикловиру при инфекциях, вызванных ВПГ-1 и вирусом varicella-zoster, служит бривудин. Фоскарнет из-за высокой токсичности следует назначать только в крайнем случае. Новые препараты, которые в отличие от ацикловира ингибируют не ДНК-полимеразу, а другой вирусный фермент — геликазу, в исследованиях на животных были эффективнее ацикловира, однако их клинические испытания пока не завершены.

Первичная профилактика герпеса не рекомендуется. Однако метаанализ, включавший почти 2000 больных в 8 рандомизированных испытаниях, показал, что ацикловир может снизить риск герпеса и инфекций, вызванных вирусом varicella-zoster, на 70% и более, а смертность — на 22%. Однако эти данные можно считать устаревшими, так как с появлением ВААРТ ситуация во многом изменилась. Однако у больных с частыми рецидивами герпеса длительная профилактика низкими дозами ацикловира или валацикловира по-прежнему оправдана.