ВИЧ + СПИД + Гепатит

У ВИЧ-инфицированных с неосложненным туберкулезом, независимо от того, получают они АРТ или нет, стандартная терапия в течение 6 мес бывает столь же эффективной как ВИЧ-отрицательных. Если терапевтический эффект запаздывает (например, посев мокроты через 2 мес после начала лечения положительный) длительность противотуберкулезной терапии продлевают не менее чем до 9 месяцев. На практике сочетать противотуберкулезную терапию и АРТ нередко оказывается сложно. У больных, получающих АРТ, с началом противотуберкулезной терапии парадоксальные реакции (увеличение лимфоузлов, лихорадка или нарастание легочных инфильтратов) развиваются в пять разе чаще, чем у больных, не получающих АРТ. Дело осложняется также необходимостью принимать большое число таблеток, а также лекарственными взаимодействиями. И рифампицин, и ингибиторы протеазы метаболизируются с участием цитохрома P450-3A. Поскольку уровни препаратов непредсказуемы, сочетать ингибиторы протеазы с рифампицином обычно не рекомендуется (исключение составляют ритонавир ± саквинавир и лопинавир, гиперусиленный ритонавиром (Обновленные рекомендации 2004 г.) (табл. 8).

При лечении туберкулеза рифампицином можно использовать комбинацию 2 нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) с ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы эфавирензом, или уступающую по эффективности комбинацию из трех НИОТ. Вместо рифампицина можно использовать другой препарат из группы рифамицинов — рифабутин, который слабо активирует цитохром P450-3A и может использоваться вместе с ингибиторами протеазы, однако при этом требуется коррекция доз. Проверенных клинических данных о сочетании рифамицинов с энфувиртидом или тенофовиром пока нет, однако оба эти препарата по-видимому безопасны, так как метаболизируются без участия цитохрома P450-3A.

Лечение активного туберкулеза клинически более важно, чем лечение ВИЧ-инфекции. При туберкулезе у больного с выраженным иммунодефицитом и числом лимфоцитов CD4 менее 100 мкл 1, высок риск смерти и показано лечение обеих инфекций. Даже в этой ситуации сначала рекомендуется начать лечение туберкулеза и отложить АРТ хотя бы на 2 недели. Если противотуберкулезные средства хорошо переносятся, можно начинать АРТ. Однако за больными надо тщательно наблюдать, так как риск синдрома восстановления иммунной системы очень велик. У больных туберкулезом с числом лимфоцитов CD4 100 200 мкл¹, начало АРТ можно отложить на 2 и более месяца: к этому времени больной перейдет на поддерживающую терапию и число противотуберкулезных средств снизится вдвое. У больных туберкулезом с числом лимфоцитов CD4 более 200 мкл¹, обычно рекомендуется начинать АРТ после завершения лечения туберкулеза. У больных, у которых туберкулез развился на фоне АРТ, антивирусную терапию продолжают, но корректируют при необходимости с учетом совместимости антиретровирусных и противотуберкулезных средств.

Ключ к успеху противотуберкулезной терапии — соблюдение назначений. У больных, которые не соблюдают назначения, часто развиваются лекарственная устойчивость и рецидивы. Всемирная организация здравоохранения рекомендует лечение всех больных туберкулезом проводить в под медицинском контролем.

У ВИЧ-инфицированных людей риск перехода латентного туберкулеза в активный гораздо выше, чем у ВИЧ-отрицательных. В нескольких рандомизированных и контролируемых исследованиях доказана эффективность профилактики изониазидом у ВИЧ-инфицированных с латентным туберкулезом. Показано также, что у пациентов, не получавших АРТ, у которых проба Манту отрицательная, ни первичная профилактика туберкулеза, ни вторичная пользы не приносят. Улучшения общей выживаемости этих пациентов при химиопрофилактике изониазидом не отмечено. Хотя АРТ значительно улучшает прогноз у больных с активным туберкулезом, получающих лечение, влияние АРТ у больных с латентным туберкулезом не известно. Для лечения латентного туберкулеза обычно рекомендуется изониазид и пиридоксин курсом 9 мес. Последний кокрановский обзор показал, что по сравнению с монотерапией изониазидом многокомпонентные схемы гораздо чаще приходится отменять из-за печеночных побочных эффектов. Однако другие авторы недавно показали, что короткий курс рифампицина и пиразинамида у ВИЧ-инфицированных вредного воздействия на печень не оказывал.

Несмотря на то, что в последние годы во многих развитых странах заболеваемость туберкулезом снижается, доля полирезистентных случаев туберкулеза (устойчивого по крайней мере к рифампицину и изониазиду) во многих странах растет. В Германии в 2002 г. 12,1% из всех выделенных штаммов микобактерий туберкулеза были устойчивы к одному стандартному препарату, 2% штаммов были полирезистентными. Ожидается, что число больных с резистентным туберкулезом, будет расти. В некоторых регионах, например, странах Балтики, частота устойчивых к изониазиду штаммов уже превышает 25%. В этих обстоятельствах выбор подходящего препарата для лечения латентного туберкулеза становится проблемой.

По возможности больных с полирезистентным туберкулезом следует лечить в специализированных клиниках, имеющих опыт по использованию противотуберкулезным препаратов второго ряда. Этих больных нельзя выписывать до получения повторных отрицательных результатов посевов мокроты.