ВИЧ + СПИД + Гепатит

В новых рекомендациях, вышедших в Англии и Германии, четко указано на необходимость избегать назначения ранее весьма популярной комбинации ставудин + диданозин. Она оказывает слишком сильное токсическое действие на митохондрии и к тому же в исследовании ACTG 384 показала себя хуже комбинации зидовудин + ламивудин. Неудачи лечения обычно сопровождаются мутациями устойчивости к аналогам тимидина, которые способны ограничить возможности дальнейшего лечения. Учитывая современный широкий выбор НИОТ, использовать комбинацию диданозин + ставудин в схемах первого ряда нецелесообразно.

Еще одна нежелательная для схем первого ряда комбинация — ставудин + ламивудин. Поначалу она переносится очень хорошо, однако ставудин дает серьезные отдаленные побочные эффекты. В связи с этим назначать эту комбинацию следует лишь в особых случаях: при угнетении кроветворения на фоне лечения зидовудином или при невозможности использовать тенофовир в силу нарушения функции почек. Исследования ABCDE и 903 четко показали, что со временем частота липодистрофии на фоне лечения комбинацией ставудин + ламивудин становится явно более высокой, чем при использовании комбинаций абакавир + ламивудин и тенофовир + ламивудин, так что заменять ставудин другим средством следует как можно скорее.

Не очень благоприятна комбинация зидовудин + диданозин, поскольку часто оказывает выраженное побочное действие на ЖКТ. Кроме того, диданозин необходимо принимать натощак, а зидовудин переносится лучше при приеме с пищей.

В целом, избегать следует любых базовых комбинаций НИОТ, включающих зальцитабин. В силу антагонизма нельзя сочетать зидовудин со ставудином и эмтрицитабин с ламивудином. Осторожно следует использовать комбинацию тенофовир + диданозин — по крайней мере в двух исследованиях было показано, что при тяжелом иммунодефиците и высокой вирусной нагрузке она малоэффективна, к тому же установлено, что и восстановление иммунной системы на фоне ее применения происходит плохо. Из-за быстрого развития лекарственной устойчивости невелика вероятность успеха при использовании комбинации тенофовир + абакавир. Сегодня мы бы не стали рекомендовать и смену базовой комбинации НИОТ (то есть регулярную замену одной базовой комбинации на другую), хотя первые результаты исследований показали, что этот поход по крайней мере безвреден.