| Главная » Статьи » ВИЧ-инфекция » Антиретровирусная терапия (АРТ) у взрослых |
ИндинавирПоражение почек развивается особенно часто при лечении индинавиром - в результате образования кристаллов индинавира, которые обнаруживаются в моче почти у 20% пациентов. Почти у 10% пациентов развиваются нефролитиаз и почечная колика; камни на рентгенограмме не видны. Причиной нефролитиаза считается высокая сывороточная концентрация препарата в связи с низким индексом массы тела (Meraviglia, 2002), лекарственными взаимодействиями и индивидуальными колебаниями уровня препарата в крови. В одном исследовании при приеме индинавира/ритонавира в дозе 800/100 мг с небольшим количеством пищи нефротоксическая максимальная сывороточная концентрация препарата снизилась, по-видимому в связи с тем, что пища замедляет всасывание индинавира (Aarnoutse, 2003). Более чем у 20% больных отмечается постоянная бессимптомная лейкоцитурия с постепенным снижением функции почек без каких-либо урологических жалоб (Dielemann, 2003). Однако почечная недостаточность развивается редко (Kopp, 2002).Почечная колика проявляется болью в пояснице и боковых отделах и внизу живота, которая может иррадиировать в большие половые губы и яички. Иногда появляется гематурия. Обследование включает физикальное исследование, анализ мочи, оценку функции почек. УЗИ позволяет обнаружить обструкцию мочевых путей, однако маленькие индинавировые камни не выявляет. При почечной колике назначают анальгетики в/в (например, метамизол, 1,0-2,5 г, или диклофенак, 100-150 мг) в сочетании со спазмолитиками (например, гиосцина бутилбромид, 20 мг в/в). Обычно боль быстро проходит, но если она сохраняется, через несколько минут дозы повторяют. Если и после этого боль сохраняется, можно назначить петидин, 50-100 мг в/в или в/м. Во время колики прием жидкости должен быть умеренным.Для профилактики нефролитиаза суточное потребление жидкости должно быть не менее 1,5 л, а в жаркую погоду и при приеме алкоголя еще выше. При однократной колике прерывать лечение обычно не требуется. Следует измерить концентрацию индинавира в плазме, и если она окажется высокой, снизить дозу препарата. У всех больных следует не реже чем раз в 3 месяца исследовать функцию почек и проводить анализ мочи, даже в отсутствие жалоб. Если колика повторяется, индинавир отменяют. Нефролитиаз способны вызывать также нестероидные противовоспалительные средства, хинолоны, ампициллин, фоскарнет, ацикловир, сульфаниламиды (триметоприм/сульфаметоксазол, сульфадиазин) и аллопуринол, поэтому сочетать индинавир с этими препаратами нужно с осторожностью (Boubaker, 1998). ТенофовирТенофовир был одобрен к применению в 2001 г. и как и другие нуклеотидные аналоги, адефовир и цидофовир, нефротоксичен. Исследования на животных выявили дозозависимую нефротоксичность, однако хотя у людей описано несколько случаев повреждения почек, в крупных клинических испытаниях тенофовира тяжелой нефротоксичности не обнаружено (Antoniou, 2003; Gallant, 2004; Schooley, 2002). Описаны случаи острой почечной недостаточности, проксимальной тубулопатии с синдромом Фанкони и нефрогенного несахарного диабета (Callens, 2003; Coca, 2002; Creput, 2003; Earle, 2004; Karras, 2003; Peyriere, 2004; Rollot, 2003; Saumoy, 2004; Schaaf, 2003). В двух исследованиях показано, что при лечении тенофовиром происходит умеренное снижение клиренса креатинина, в отличие от больных, которые тенофовира никогда не получали (Gallant, 2005; Mauss, 2005).Повреждение проксимальных канальцев проявляется проксимальноканальцевым ацидозом, нормогликемической глюкозурией, гипофосфатемией, гипоурикемией, гипокалиемией, генерализованной аминоацидурией и протеинурией. Нефротоксичность развивается через несколько месяцев лечения, изредка в его начале (Hansen, 2004; Izzedine, 2004; Rifkin, 2004). Факторы риска — относительно высокие дозы тенофовира, исходное нарушение функции почек, низкий вес тела, прием других нефротоксичных препаратов или лопинавира/ритонавира. Ингибиторы протеазы могут нарушать транспорт аминокислот в почках, в результате чего в клетках проксимальных канальцев будет накапливаться тенофовир. Вследствие этого может развиться тубулопатия по типу синдрома Фанкони, а диданозин будет накапливаться в организме (Izzedine, 2004; Rollot, 2003). Кроме того дополнительным фактором риска может быть предшествующее лечение нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (Peyriere, 2004; Saumoy, 2004). Однако нефротоксичность возможна даже без каких-либо предрасполагающих к ней факторов (Barrios, 2004). В случае нарушения функции почек, особенно у больных с низкой массой тела или получающих лопинавир, от тенофовира по возможности следует отказаться, или увеличить интервал между дозами. Изготовитель препарата рекомендует больным с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин принимать препарат с интервалом 48 ч, с клиренсом креатинина 10-29 мл/мин — 2 раза в неделю. Нормальный уровень креатинина может ввести в заблуждение, особенно у больных с низкой массой тела, поэтому у всех больных перед началом лечения тенофовиром следует определить клиренс креатинина. Исследования функции почек (в том числе определение уровней креатинина, мочевины в крови, клиренса креатинина, уровня белка в моче, уровня глюкозы, фосфата в крови и моче) следует проводить раз в две недели.Тенофовир не рекомендуется больным с почечной недостаточностью. Его не следует назначать вместе с другими нефротоксичными препаратами (аминогликозидами, амфотерицином B, фоскарнетом, ганцикловиром, пентамидином, ванкомицином, цидофовиром, интерлейкином —2), а также после недавнего лечения этими препаратами. Обычно нарушения функции почек после отмены тенофовира проходят (Izzedine, 2004; Rifkin, 2004).
| |||
| Просмотров: 1375 | Рейтинг: 2.0/1 | |||
| Всего комментариев: 0 | |
