Таблица 6. Тактика Ведения пациентов при клинических проявлениях побочных эффектов АРВ-препаратов
| Клинические проявления |
Лабораторные изменения |
Тактика |
Острые тяжелые побочные эффекты |
Острый, клинически выраженный гепатит (ННИОТ — особенно невирапин, реже эфавиренз - НИОТ и ИП) |
Желтуха. Гепатомегалия. Желудочно-кишечные нарушения. Слабость, потеря аппетита.
Гиперчувствительность (сыпь, лихорадка, другие общие симптомы) обычно в первые 6—8 недель лечения.
Лактацидоз (на фоне НИОТ - см. ниже) |
Повышение активности аминотрансфераз. Повышение уровня билирубина. |
Отменить все АРВ-препараты до исчезновения симптомов. Следить за активностью аминотрансфераз и уровнем билирубина. Если пациент получает невирапин, отменить этот препарат и в дальнейшем НЕ назначать. После устранения симптомов:
• заменить препарат (для схем включающих невирапин) или
• возобновить лечение по прежней схеме при тщательном наблюдении; при возобновлении симптомов заменить препарат (см. табл. 7) |
Острый панкреатит (НИОТ, особенно ставудин и диданозин, реже ламивудин) |
Сильная тошнота и рвота.
Сильная боль в животе.
Лактацидоз (см. ниже) |
Повышение активности панкреатической амилазы. Повышение активности липазы. |
Отменить все АРВ-препараты до исчезновения симптомов. Следить за активностью панкреатической амилазы и липазы в сыворотке. После нормализации состояния возобновить АРТ с другим НИОТ, предпочтительно не токсичным для поджелудочной железы (см. табл. 7). |
Реакция гиперчувствительности (абакавир, невирапин) |
Абакавир: острые симптомы респираторных и желудочно-кишечных нарушенй, в том числе лихорадка, слабость, миалгия,
тошнота, рвота, диарея, боль в животе, фарингит, кашель, одышка, сыпь (обычно легкая); нарастание симптомов вскоре после приема дозы абакавира; обычно эти симптомы появляются в первые 6—8 недель лечения. Невирапин: общие симптомы: лихорадка, миалгия, артралгия, гепатит, иногда сыпь. |
Повышение активности аминотрансфераз. Эозинофилия. |
Немедленно отменить все АРВ препараты до исчезновения симптомов. Невирапин и абакавир в дальнейшем НЕ назначать.
После исчезновения симптомов возобновить АРТ, заменив абакавир и невирапин на другой препарат (см. табл. 7) |
| Лактацидоз (НИОТ, особенно ставудин) |
Утомляемость и общая слабость.
Желудочно-кишечные симптомы (тошнота, рвота, диарея, боль в животе, гепатомегалия, потеря аппетита и/или внезапная необъяснимая потеря веса).
Гепатит или панкреатит (см. выше).
Дыхательные нарушения (тахипноэ, одышка).
Неврологические симптомы (включая мышечную слабость) |
Увеличение анионного интервала.
Лактацидоз (симптомы могут сохраняться или усиливаться, несмотря на отмену АРТ).
Повышение активности аминотрансфераз.
Повышение активности креатинфосфокиназы (КФК).
Повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ). |
Отменить все АРВ-препараты до исчезновения симптомов.
После исчезновения симптомов возобновить АРТ, назначив схему с другим НИОТ, менее токсичным для митохондрий (например, с абакавиром или зидовудином) (см. табл. 7). |
| Тяжелая сыпь, синдром Стивенса—Джонсона (ННИОТ, особенно невирапин, реже эфавиренз) |
Сыпь в первые 6—8 недель лечения.
Легкая или умеренно выраженная: ярко-красная, пятнисто-папулезная, сливная, чаще всего на туловище и руках; отсутствие общих симптомов.
Тяжелая сыпь: диффузная эритема, десквамация эпидермиса, отек Квинке или реакция по типу сывороточной болезни, либо сыпь с общими симптомами (лихорадка, высыпания на слизистой рта, волдыри, отек лица, конъюнктивит).
Угрожающий жизни синдром Стивенса—Джонсона или токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) |
Повышение активности аминотрансфераз |
При легкой и умеренной сыпи продолжать АРТ при тщательном наблюдении.
При тяжелой и угрожающей жизни сыпи отменить все АРВ-препараты до исчезновения симптомов.
Невирапин в дальнейшем больному НЕ назначать.
После исчезновения симптомов возобновить АРТ, заменив невирапин на другой препарат (см. табл. 7). (Примечание: большинство специалистов не назначают ННИОТ пациентам, у которых при лечении невирапином развился тяжелый или угрожающий жизни синдром Стивенса—Джонсона.) |
| Тяжелая, угрожающая жизни анемия (зидовудин) |
Выраженная бледность, тахикардия
Выраженная слабость
Сердечная недостаточность |
Низкий гемоглобин |
Если симптоматическое лечение не помогает (например, переливание крови), отменить зидовудин и назначить другой НИОТ (см. табл. 7) |
| Тяжелая нейтропения (зидовудин) |
| Инфекции, сепсис |
Низкое число нейтрофилов |
Если симптоматическое лечение не помогает (например, переливание крови), заменить зидовудин на другой НИОТ (см. табл. 7) |
| Хронические отдаленные серьезные побочные эффекты |
| Липодистрофия, синдром множественных метаболических нарушений (ставудин, ИП) |
Липоатрофия на одних участках тела и/или накопление жировой ткани на других:
• отложение жира на животе, жировой горбик, гипертрофия молочных желез;
• атрофия жировой ткани на конечностях, ягодицах, лице.
Инсулинорезистентность, сахарный диабет.
Отдаленный риск ишемической болезни сердца |
Гипертриглицеридемия; гиперхолестеринемия; низкие уровни ЛПВП; гипергликемия |
Не назначать ставудин.
Замена ИП на ННИОТ может уменьшить изменения липидного профиля сыворотки. |
| Тяжелая нейропатия (ставудин, диданозин, реже ламивудин) |
Боль, онемение, покалывание в кистях и стопах; ребенок отказывается ходить.
Дистальное выпадение чувствительности.
Легкая слабость мышц и арефлексия. |
Отсутствуют |
Заменить только подозреваемый в нейротоксичности НИОТ на НИОТ, не обладающий нейротоксичностью (см. табл. 7).
Для исчезновения симптомов может потребоваться несколько недель. |
Источник: WHO, 2006
Учитывая, что выбор АРВ-препаратов невелик, менять их следует только в крайних случаях — при тяжелых и угрожающих жизни побочных эффектах (см. табл. 6 выше). Если при-ходится менять препарат из-за побочных эффектов, по возможности следует воздерживаться от назначения ИП.
Таблица 7. замена АРВ-препаратов в схемах первого ряда
| АРВ-препарат первого ряда |
Наиболее частые тяжелые побочные эффекты |
Рекомендуемый препарат для замены |
| Абакавир |
Реакция гиперчувствительности |
Зидовудин |
| Зидовудин |
Тяжелая анемия или нейтропения а |
|
Абакавир |
| Лактацидоз |
Абакавир |
Тяжелые желудочно-кишечные нарушенияб |
|
Абакавир |
| Эфавиренз |
Длительная или тяжелая токсичность для центральной нервной системы (ЦНС) |
|
Невирапин |
Тератогенность (противопоказан в I триместре беременности и сексуально активным девочкам-подросткам, не пользующихся надежной контрацепцией) |
|
| Невирапин |
Острый клинически выраженный гепатитг |
|
Эфавирензд |
Реакция гиперчувствительности |
|
Предпочтительна замена на НИОТ; в этом случае схема будет состоять из трех НИОТ (учесть, что такая схема может быть менее эффективной) или заменить на ИП (преждевременное начало АРТ второго ряда) |
| Тяжелая или угрожающая жизни сыпь (синдром Стивенса— Джонсона)е |
а Подразумевается тяжелое, возможно угрожающее жизни гематологическое нарушение, при котором поддерживающая терапия неэффективна.
б Подразумеваются тяжелые упорные желудочно-кишечные нарушения, которые препятствуют усвоению АРВ-препаратов.
в Подразумевается выраженная токсичность для ЦНС, например упорные галлюцинации или психоз.
г У ВИЧ-инфицированных детей, не достигших подросткового возраста, клинически выраженная гепатотоксичность
невирапина развивается очень редко.
д В настоящее время эфавиренз не рекомендуется детям <3 лет и детям с массой тела <10 кг; эфавиренз противопоказан также сексуально активным девочкам-подросткам, находящимся в первом триместре беременности или не пользующимся надежной контрацепцией.
е Тяжелой считается распространенная сыпь с отслойкой эпидермиса, отеком Квинке и реакциями наподобие сывороточной болезни, а также сыпь с лихорадкой и другими общими симптомами, высыпаниями на слизистой рта, волдырями, отеком лица, конъюнктивитом. Синдром Стивенса-Джонсона может угрожать жизни. При угрожающей жизни сыпи большинство специалистов воздерживаются от назначения эфавиренза из-за риска токсичности, свойственной всему классу ННИОТ.
|
