Полностью менять схему АРТ следует только в случае клинической или иммунологической неэффективности лечения и не ранее чем через 24 недели терапии. Чтобы повысить вероятность успеха и сократить риск перекрестной устойчивости, схема второго ряда должна включать не менее трех новых препаратов, хотя бы один из которых должен принадлежать к новому классу. Основу схемы должны составлять препараты, сохраняющие активность в отношении штамма ВИЧ, которым инфицирован ребенок.
К преимуществам схем на основе ингибиторов протеазы (ИП) относятся доказанная клиническая эффективность и хорошо известные побочные эффекты. Из-за сниженной активности почти всех нуклеозидных препаратов второго ряда рекомендуется использовать ИП, усиленные ритонавиром.
Таблица 5. Схемы ВААРТ второго ряда для детей
| Неэффективная схема первого ряда |
Предпочтительная схема второго ряда |
| НИОТ/ННИОТ |
+ |
Ингибитор протеазы(а) |
2 НИОТ(а) + 1 ННИОТ
Абакавир + ламивудин + (невирапин или эфавиренз) |
Диданозин(б) + зидовудин |
Лопинавир/ритонавир(г)
или
саквинавир/ритонавир(д)
или
нелфинавир(е) |
| Абакавир + ламивудин |
Диданозин(б) + зидовудин |
Три НИОТ
Зидовудин + ламивудин + абакавир |
Диданозин(б) + эфавиренз(в) или
невирапин |
(а) Можно продолжить лечение ламивудином в составе схемы второго ряда.
(б) Препарат нельзя принимать натощак.
(в) Эфавиренз не рекомендуется детям <3 лет или с массой тела <10 кг и противопоказан сексуально активным девочкам, не пользующимся надежной контрацепцией.
(г) Лопинавир/ритонавир выпускается в твердой и жидкой лекарственных формах.
(д) Саквинавир/ритонавир не используется у детей с массой тела <25 кг.
(е) В отсутствие холодовой цепи можно использовать неусиленный нелфинавир (если нет других ИП), который нужно принимать с пищей.
Тактика при неэффективности схемы второго ряда
В развитых странах врачи все чаще сталкиваются с проблемой множественной лекарственной устойчивости у детей, получавших несколько схем АРТ. Из-за недостатка данных давать какие-либо рекомендации по выбору лечения в таких случаях затруднительно. Выбирая схему, нужно учитывать множество факторов и получить консультацию специалиста по ВИЧ-инфекции; иногда необходимо направить ребенка и того, кто ухаживает за ним, в специализированную клинику.
Возможные действия:
• назначить новые препараты, например энфувиртид (дополнительно или взамен прежних);
• проводить плановое чередование препаратов;
• делать плановые перерывы в лечении;
• продолжать лечение по принятой схеме до тех пор, пока не появятся новые препараты.
| 
