ВИЧ + СПИД + Гепатит

При некоторых обстоятельствах для упрощения начального режима АРТ можно применять схему из трех нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ). Как показали исследования у взрослых, при высокой ВН (частое явление у детей, инфицированных внутриутробно) эта схема не всегда эффективна. Поэтому схемы из трех НИОТ в настоящее время рекомендуется использовать только в особых ситуациях. В частности, их можно назначать:
• беременным девочкам-подросткам с числом лимфоцитов CD4 >250/мкл, которым невирапин и эфавиренз противопоказаны;
• подросткам, у которых можно ожидать или подтверждено плохое соблюдение режима лечения (если есть возможность использовать для этой схемы комбинированный препарат с фиксированной дозировкой).

АРТ у младенцев, подвергавшихся воздействию АРВ-препаратов

У ребенка существует вероятность развития устойчивости к некоторым АРВ-препаратам в период внутриутробного развития, во время родов и после родов (при грудном вскармливании).
Ребенок может быть инфицирован устойчивым штаммом ВИЧ в следующих случаях:
• мать не получала АРВ-препаратов, но инфицирована устойчивым штаммом ВИЧ;
• мать получала АРВ-препараты до беременности;
• мать получала АРВ-препараты во время беременности для ППМР или для лечения своего заболевания.
Частота передачи устойчивых штаммов ВИЧ этими путями в точности не известна, поэтому
у детей, подвергавшихся воздействию АРВ-препаратов, используют те же схемы АРТ, что и
у детей, которые такому воздействию не подвергались.

Воздействие АРВ-препаратов, использовавшихся для ППМР

• Если для ППМР использовались невирапин, ламивудин или их комбинация, достаточно одной точечной мутации, чтобы возникла устойчивость к этим препаратам. Выводы можно будет сделать после дальнейших исследований.
• Получение ребенком одной дозы невирапина или ламивудина или других АРВ-препаратов для ППМР не должно быть причиной отказа от назначения им необходимой АРТ.
• Имеют ли в такой ситуации преимущества схемы из трех НИОТ — неизвестно.
• В качестве схемы первого ряда рекомендуется стандартная комбинация 2 НИОТ + 1 ННИОТ.

Продолжающееся воздействие АРВ-препаратов, содержащихся в грудном молоке матери, получающей АРТ

• Некоторые АРВ-препараты (невирапин, зидовудин, ламивудин) проникают в грудное молоко, однако их концентрация и количество, которое ребенок получает с грудным молоком, не достигают терапевтического уровня.
• Если у находящегося на грудном вскармливании ребенка имеются показания к АРТ, ему нужно назначить АРВ-препараты в стандартных детских дозах независимо от того, получает мать АРТ или нет.
• В качестве схемы первого ряда рекомендуется стандартная комбинация 2 НИОТ + 1 ННИОТ.

Дозы АРВ-препаратов и их коррекция в зависимости от возраста

Раз в три месяца дозы АРВ-препаратов необходимо проверять и пересматривать в соответствии с массой тела ребенка, чтобы обеспечить достаточную концентрацию препаратов в крови и избежать развития лекарственной устойчивости. Дозы подсчитывают в миллиграммах на килограмм массы тела или в миллиграммах на квадратный метр площади поверхности тела. Важное значение имеет стандартизация доз; это позволяет персоналу, не имеющему специальной подготовки, проверить правильность дозы и/или дать ребенку соответствующую дозу препарата. Целесообразна клиническая практика округления доз в большую сторону (при такой тактике родителям легче дать ребенку нужную дозу). Лучше превысить дозу в пределах 10%, поскольку ребенок быстро растет.

Соблюдение режима лечения

Соблюдение режима лечения — решающее условие достижения клинической, иммунологи- ческой и вирусологической эффективности АРТ. Пациент должен принимать не менее 95% предписанных доз. Действия, направленные на улучшение соблюдения режима в начале лечения, описаны в разделе по консультированию лиц, осуществляющих уход за ребенком (см. раздел III.3 выше), а мониторинг соблюдения режима — в разделе IV.3 ниже. Способы улучшения соблюдения режима лечения, основанные на подборе препаратов, включают:

• выбор самых простых схемы АРТ для сокращения числа таблеток и приемов в течение суток;
• соблюдение осторожности при назначении других препаратов во избежание лекарственных взаимодействий;
• упрощение требований приема препаратов в зависимости от приема пищи;
• информирование пациента и ухаживающих за ним лиц о возможных побочных эффектах; предупреждение развития и лечение побочных эффектов;
• использование по возможности жидких лекарственных форм с приятным вкусом; если такая форма препаратов недоступна использовать таблетки.