ВИЧ + СПИД + Гепатит

Лечение детей антиретровирусными препаратами становится все более сложным. Чтобы лечение было успешным, требуется сотрудничество различных специалистов и членов семьи ребенка.

Антиретровирусная терапия не бывает успешной без хорошего соблюдения назначений. В проспективном исследовании PACTG 377 критерием соблюдения назначений было отсутствие пропусков в приеме препаратов за последние 3 дня. При использовании этого критерия, соблюдали назначения только 70% детей (125 детей за 48 недель наблюдения; Van Dyke, 2002). Эти данные показывают, что постоянное мотивирование детей и ухаживающих за ними взрослых имеет очень большое значение. Расписание ежедневного приема препаратов нужно подробно обсудить с ухаживающими за ребенком взрослыми и согласовать его с распорядком дня и недели. Необходимо установить четкие цели лечения, например, прием 90% предписанных доз. Необходимо обучать пациента и членов семьи по вопросам, связанным с АРВ препаратами. У подростков добиться соблюдения назначения бывает особенно сложно. В этом возрасте за соблюдением назначений нужно следить особенно тщательно, привлекать психологов и социальных работников. В некоторых случаях для обучения приему препаратов и оценки переносимости лечения помогает короткая госпитализация в начале АРТ.

Для оценки соблюдения назначений можно использовать фармакологический мониторинг. Определение уровней препаратов в крови помогает также оценить эффективность АРВ препаратов, их индивидуальную фармакокинетику и риск токсичности.

Данных о фармакокинетике АРВ препаратов у детей очень мало, поэтому рекомендуется включать детей в текущее исследование PENTA14 (www.pentatrials.org). Измерение концентраций препаратов в плазме помогает скорректировать дозы и предотвратить занижение концентрации и токсичность.

Наблюдение за детьми, получающими АРТ обязательно должно включать регулярные физикальное и лабораторные исследования. Ведением таких детей должны заниматься врачи, имеющие опыт лечения ВИЧ-инфекции у детей и проведения АРТ. Прежде чем начинать или менять АРТ нужно получить результаты исследования не менее двух отдельно взятых проб крови. Вирусная нагрузка и число лимфоцитов CD4 могут меняться из-за инфекций и вакцинации. Поэтому не рекомендуется принимать решения на основе данных, полученных в течение 14 сут после инфекции или вакцинации.

Стратегия

Существующими средствами добиться излечения ВИЧ-инфекции пока нельзя. У некоторых детей вирусная нагрузка остается ниже измеримого уровня в течение нескольких лет, и специфические антитела к ВИЧ у них не определяются. Однако даже у них ВИЧ можно обнаружить с помощью ультрачувствительного анализа. Поэтому риск и пользу АРТ необходимо соотносить у каждого ребенка индивидуально. АРТ с перерывами в лечении или плохим соблюдением назначений может принести больше вреда, чем пользы. Решение о начале терапии имеет для ребенка и его семьи кардинальное значение. Обычно это означает, что ребенок должен будет принимать АРВ препараты всю жизнь. Плановые перерывы в лечении у детей и подростков в контролируемых испытаниях не изучались. Ретроспективный анализ неплановых перерывов в лечении у детей показал значительное снижение доли лимфоцитов CD4 на 6,6% в год. Изучение плановых перерывов в лечении ВИЧ-инфекции у детей в зависимости от числа лимфоцитов CD4 сегодня проводится в рамках исследования PENTA (Pediatric European Network for Treatment of AIDS) (PENTA11).

В табл. 5 показаны схемы АРТ, рекомендуемые для детей. В американском исследовании PACTG 338, в которое вошли 297 детей, было показано, что схемы, содержащие ИП, эффективнее, чем двухкомпонентные схемы, содержащие 2 НИОТ. Кажется целесообразным начинать лечение со схем, содержащих две группы препаратов (2 НИОТ + ИП или 2 НИОТ + ННИОТ), чтобы сохранить одну или две группы препаратов для будущих замен АРТ. Если при лечении не будет достигнуто полное подавление вируса, высока вероятность перекрестной устойчивости к ННИОТ и ИП. Поэтому сохранение резервной группы препаратов может быть полезным для долгосрочной эффективности лечения. Однако в недавнем исследовании PACTG 256 активная тактика с использованием 3 групп препаратов (НИОТ + ННИОТ + ИП) привела к высокоэффективному и длительному снижению вирусной нагрузки (у 72% больных в течение более 4 лет), особенно у детей, у которых лечение было начато рано (< 3 мес) (Luzuriaga, 2004). В связи с малым числом детей и подростков с ВИЧ-инфекцией, рекомендуется всех детей, получающих АРТ, включать в кооперированные клинические испытания (например испытание PENTA, www.pentatrials.org, тел. д-р Диана Гибб ++ 44 20 7670 4709; Линда Харпер ++ 44 20 7670 4791). Сегодня проходит объединенное исследование PENPACT 1, в котором участвуют группы PENTA и PACTG. Один из вопросов, на которые должно дать ответ это исследование — какая из схем у детей более эффективна - 2НИОТ + ИП или 2 НИОТ + ННИОТ.

В плацебо контролируемом американском исследовании CNAA3006, в которое вошли дети, получавшие ранее АРВ препараты, трехкомпонентная терапия НИОТ была более эффективной, чем лечение двумя НИОТ. Однако то, что дети ранее уже получали АРТ, является важной оговоркой. У взрослых комбинации трех НИОТ менее эффективны, чем комбинация НИОТ с ИП или ННИОТ. В настоящее время данных об использовании трех НИОТ в качестве начальной схемы лечения у детей нет.