ВИЧ + СПИД + Гепатит

Принимая решение о начале АРТ у ребенка, нужно помнить о следующем:

Слишком раннее начало АРТ несет риск длительных побочных эффектов и раннего истощения ограниченного резерва АРВ препаратов, которые можно безопасно использовать у детей. Поэтому многие специалисты откладывают лечение у детей, у которых нет симптомов, вирусная нагрузка низкая и нет иммунодефицита. Показания к АРТ определяются числом лимфоцитов CD4, вирусной нагрузкой и клиническими критериями.

Важнейший вопрос — когда начинать АРТ у детей. У детей эффективность высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) по снижению числа осложнений и смертности сравнима с эффективностью у взрослых. Однако проблемы, связанные с лечением ВИЧ-инфекции у детей, имеют свои особенности, а именно:
• возможность развития лекарственной устойчивости, обусловленной профилактическим применением зидовудина и невирапина, а также других АРВ-препаратов во время беременности;
• возрастные различия иммунологических маркеров (у детей важно не абсолютное число, а процентное содержание лимфоцитов CD4);
• возрастные особенности фармакокинетики;
• трудность длительного сохранения приверженности комбинированной терапии;
• трудности приема препарата во время, в которое ребенок спит или находится в школе;
• нежелание детей и подростков принимать лекарства.

У детей АРТ нужно начинать либо при появлении симптомов заболевания, указывающего на СПИД, либо при развитии тяжелого иммунодефицита. Решение о начале АРТ принимают исходя из доли лимфоцитов CD4 и возраста. Сегодня можно точно предсказать риск прогрессирования ВИЧ-инфекции до стадии СПИДа или смерти в течение года по доле лимфоцитов CD4 и возрасту (можно использовать калькулятор риска из Объединенного исследования прогностических маркеров ВИЧ-инфекции у детей). У младенцев с высоким риском клинического прогрессирования болезни, особенно ВИЧ-энцефалопатии, АРТ начинают при более высокой доле лимфоцитов CD4, чем у детей старшего возраста. У детей с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции АРТ начинают, руководствуясь клинической стадией инфекции по педиатрической классификации ВОЗ, иммунологическими критериями и рекомендациями Педиатрической европейской сети по лечению СПИДа (PENTA).

В метаанализе 17 исследований, в которые вошел 3941 ребенок, в том числе дети не получавшие АРТ или получавшие монотерапию зидовудином, вирусная нагрузка и число лимфоцитов CD4 были признаны независимыми прогностическими маркерами развития терминальной стадии инфекции, СПИДа и смерти. По данной большой когорте детей была разработана компьютерная программа, с помощью которой можно оценить риск развития СПИДа и риск смерти в течение 6 и 12 мес в соответствии с возрастом ребенка и числом лимфоцитов CD4 или вирусной нагрузкой («PENTA Calculator» www.ctu.mrc.ac.uk/penta/hppmcs/calcProb.htm). Обновленные европейские и американские рекомендации по АРТ были опубликованы в 2004 г. (PENTA, 2004 www.ctu.mrc.ac.uk/penta/ www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/)

Рекомендации PENTA основаны на оценке оптимального начала терапии в разных возрастных группах в соответствии с числом лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузкой при исследовании вышеупомянутой когорты HPPMC; цель лечения — поддерживать риск развития СПИДа на уровне менее 10% в год и риск смерти мене 5% в год (табл. 3 и 4).

Таблица 3. Рекомендации PENTA по началу АРТ (www.ctu.mrc.ac.uk/penta/guidelines.htm)

Таблица 4. Принятые в США рекомендации по использованию АРВ препаратов для лечения ВИЧ-инфекции у детей (http://aidsinfo.nih.gov/guidelines).

^* У детей первого года жизни вирусная нагрузка выше, чем у детей более старшего возраста и взрослых. Поскольку высокая вирусная нагрузка на первом году жизни отмечается и у детей с быстрым прогрессированием болезни, и с медленным, в этом возрасте ее затруднительно использовать в качестве показания к АРТ.
^** Поскольку у детей первого года жизни ВИЧ-инфекция прогрессирует быстрее, чем у более старших детей и взрослых, некоторые специалисты назначают лечение всем ВИЧ-инфицированным детям в возрасте до 6 мес или до 12 мес независимо от их клинических, вирусологических и иммунологических показателей.