Меню сайта
Мини-чат
Наш опрос
| Главная » Статьи » СПИД » Помощь людям, живущим с ВИЧ/СПИД |
Лечение
| Уже в начале эпидемии ВИЧ-инфекции было обнаружено, что пациенты с ВИЧ/СПИДом часто страдают от боли и других симптомов. Причиной боли и большинства других распространенных симптомов могут быть не только сама ВИЧ-инфекция, но и оппортунистические инфекции, злокачественные опухоли, побочные эффекты лекарственных средств и другие сопутствующие состояния. В соответствии с этим наиболее эффективным подходом к устранению симптомов может быть лечение заболеваний или состояний, лежащих в их основе, лечение ВИЧ-инфекции, замена препаратов менее токсичными и/или симптоматическая терапия. Лечение боли Выделяют две основные категории боли - ноцицептивную и нейропатическую. Ноцицептивная боль возникает в результате раздражения интактных болевых рецепторов и бывает двух видов: • соматическая боль (возникает в коже, мягких тканях, мышцах и костях); • висцеральная боль (возникает во внутренних органах и полостях) . Ноцицептивная боль обычно снимается ненаркотическими и наркотическими (опиоидными) анальгетиками. У 40% и более ЛЖВ на поздней стадии заболевания возникает нейропатическая боль . В большинстве случаев она бывает обусловлена дистальной симметричной полинейропати-ей - аксональной нейропатией, обусловленной, по-видимому, самой ВИЧ-инфекцией. Для нее характерны онемение, покалывание, жжение, аллодиния, особенно в области голеней и стоп. При нейропатической боли обычно помогают ненаркотические и наркотические анальгетики в комбинации с вспомогательными средствами (адьюванты) - антидепрессантами или противосудорожными препаратами. Кроме того, причиной нейропатии со сходной симптоматикой и поражением голеней и стоп бывает нейротоксическое действие ряда антиретровирусных (АРВ) препаратов, в частности диданозина и ставудина. В этих случаях замена АРВ-препарата/препаратов обычно (но не всегда) приводит к улучшению состояния. Лечение нужно начинать с подробной и систематической оценки боли, включая выяснение ее возможных причин и других характеристик. К последним относятся интенсивность и тип боли, последствия боли и средства, облегчающие боль. • Интенсивность боли. Обычно оценивается по 10-балльной шкале, в которой 0 баллов соответствует отсутствию боли, а 10 - невыносимой боли (см. рис. 1). Использование у пациента одной и той же шкалы удобно для оценки изменений интенсивности боли с течением времени . • Тип боли. Ноцицептивная боль обычно описывается как ноющая, режущая, глубокая, тупая, пульсирующая, а нейропатическая - как жжение, покалывание, онемение или другие неприятные ощущения. От типа боли зависит выбор анальгетиков, особенно при подозрении на нейропатическую боль. • Последствия боли. Необходимо оценить влияние боли на функ1шональньш статус, повседневную активность, эмоциональное состояние пациента. • Облегчение боли. Необходимо выяснить, какие условия или вмешательства облегчают и устраняют боль. Рис. 1. Шкалы для оценки интенсивности боли  1- я шкала: Простая описательная шкала интенсивности боли 2- я шкала: 10-балльная шкала интенсивности боли Сильная хроническая боль чаще всего возникает при злокачественных опухолях, хроническом панкреатите, заболеваниях суставов, тяжелой нейропатии. Хорошие результаты дает тактика постепенного применения обезболивающих средств при легкой, умеренной и сильной боли с использованием при необходимости дополнительных средств (см. рис. 2) . Начальные дозы анальгетиков и другие рекомендации по поэтапному лечению боли приведены в табл. 1. Рис. 2. Лечение боли у ЛЖВ: «лестница обезболивания» ВОЗ  Легкая боль: 1-3 балла; умеренная боль: 4—6 баллов; сильная боль: 7-10 баллов (по 10-балльной шкале интенсивности боли). Ненаркотические анальгетики: ибупрофен, индометацин, аспирин, парацетамол. Адъюванты: амитриптилин, имипрамин, габапентин, карбамазепин, вальпроевая кислота. Слабые наркотические (опиоидные) анальгетики: кодеин, гидрокодон. Сильные наркотические (опиоидные) анальгетики: морфин, оксикодон, метадон, гидроморфон, фентанил. Примечание: адъювантные препараты бывают особенно эффективными при нейропатической боли. Не всегда все препараты для облегчения боли доступны. Источник: адаптировано по материалам WHO, 1990. Некоторые важные моменты, касающиеся обезболивания • По возможности следует назначать анальгетики внутрь или ректально (при условии, что у пациента нет в анамнезе проктита, абсцессов прямой кишки и др. противопоказаний); в некоторых случаях при сильной боли анальгетики приходится вводить в/м, однако инъекции болезненные и могут привести к инфекционным осложнениям. Если необходимо и доступно, можно вводить сильные анальгетики внутривенно или подкожно, особенно в условиях стационара; хотя при наличии ресурсов можно делать такие инъекции и на дому. • Схему обезболивания подбирают с учетом режима сна, чтобы не приходилось будить пациента для введения очередной дозы анальгетика. • Очередную дозу анальгетика нужно давать до того, как прекратится действие предыдущей. • Следует начинать с низких доз анальгетика и постепенно повышать их до устранения боли. • При обострении боли2 дополнительно назначают анальгетик в дозе, составляющей 50100% от очередной четырехчасовой дозы. • Аспирин может снимать легкую и умеренную боль, однако из-за нарушений свертывания крови у ЛЖВ его нужно применять с осторожностью, особенно у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени. Парацетамол также может вызывать проблемы у пациентов с активными заболеваниями печени, поэтому его следует применять с осторожностью; суточная доза, как правило, не должна превышать 2 г. 2 Под обострением боли понимают появление боли в интервале между очередными приемами анальгетика. Такая боль бывает сильной, внезапной и может длиться до часа. Боль может быть разлитой тупой, локализованной режущей или жгучей. У разных пациентов обострения боли проявляются по-разному и нередко непредсказуемы. Таблица 1. Лечение боли      а Одновременно можно назначать только 1 ненаркотический и 1 опиодный анальгетик; аспирин каждые 4 часа можно назначить с парацетамолом каждые 4 часа, составив график так, чтобы пациент получал один из двух препаратов каждые 2 часа. б Эквивалентные обезболивающие дозы наркотических анальгетиков см. в Приложении 1 (для выбора или замены анальгетика). в Если боль устранена, начинать быстро снижать дозу или сразу отменить препарат, если пациент принимал его в течение короткого времени; снижать дозу постепенно, если пациент принимал препарат больше 2 недель. г Морфин и оксикодон обычно доступны в формах длительного действия (с замедленным высвобождением); приведенные выше рекомендации относятся к лечению острой боли, которое следует начинать с препаратов быстрого действия; затем при необходимости длительного обезболивания переходят на препараты длительного действия. Морфин и другие опиоиды часто вызывают побочные эффекты, которые можно легко предотвратить или устранить с помощью коррекции доз или других простых мер, перечисленных в табл. 2. Многие из этих симптомов со временем проходят сами по себе. В некоторых случаях, если симптомы сохраняются и не позволяют повысить дозу анальгетика, можно перейти на другой наркотический анальгетик. Эквивалентные обезболивающие дозы наркотических анальгетиков можно найти в Приложении 1.  Примечание: Снижение дозы морфина после устранения ее причины зависит от длительности его приема. Если морфин применялся в течение короткого времени, то отменить его сразу или быстро снизив дозу. Если прием морфина длился >2 недель, снижать дозу постепенно и следить за появлением симптомов отмены.  
| |||
| Просмотров: 4219 | Рейтинг: 4.0/1 | |||
| Всего комментариев: 0 | |
