ВИЧ + СПИД + Гепатит

Как часто развивается ВСВИ? По нашим данным, у больных с числом лимфоцитов CD4 менее 200 мкл¹ его частота составляет около 5 - 10%. По-видимому, наиболее важным прогностическим фактором является высокая вирусная нагрузка перед началом лечения. Некоторые авторы приводят частоту ВСВИ в 25%, однако нам она кажется завышенной.

Микобактериальные инфекции и ВСВИ. Необычных случаев свищевого лимфаденита, абсцессов кожи и мышц, остеомиелита, нефрита и менингита, вызванных атипичными микобактериями, описано так много, что здесь невозможно их даже просто перечислить. Из 83 больных, начавших ВААРТ при числе лимфоцитов CD4 менее 200 мкл¹, микобактериальные инфекции в первые недели терапии развились у 6 больных, у 4 из них они были вызваны Mycobacterium avium-intracellulare. Гнойный лимфаденит обычно развивается в первые недели ВААРТ. Возбудителем может быть не только Mycobacterium avium-intracellulare: недавно был описан случай, вызванный Mycobacterium xenopi.

Описано немало случаев туберкулеза, протекавшего по типу «парадоксальной реакции» на противотуберкулезное лечение, известной с 50-х гг. Во всех этих случаях в начале правильной противотуберкулезной терапии у больных с восстановлением иммунитета на фоне ВААРТ возникало резкое ухудшение состояния. Описаны менингит и выраженная лимфаденопатия с неспецифической гистологической картиной, которые быстро и хорошо поддавались лечению глюкокортикоидами. В одном исследовании у 4 из 5 больных, у которых при повышении числа лимфоцитов CD4 на фоне ВААРТ возникли клинически выраженные инфекции, вызванные атипичными микобактериями, in vitro обнаружено существенное усиление специфического клеточного иммунного ответа против Mycobacterium avium-intracellulare. Это говорит о том, что в этих случаях произошла активация ответа на бессимптомную инфекцию.

ЦМВ-инфекция и ВСВИ. Описано немало случаев атипичного течения ЦМВ-инфекций на фоне ВААРТ. Воспалительный ЦМВ-ретинит с эндофтальмитом, который может привести к потере зрения, папиллит и отек желтого пятна сегодня считаются отдельными синдромами, которые существенно отличаются от типичного ЦМВ-ретинита, описанного до появления ВААРТ. Неоваскуляризация угрожает зрению даже после подавления инфекции. В проспективном исследовании, в которое вошли 30 больных с ЦМВ-ретинитом, у которых за 2 мес ВААРТ число лимфоцитов CD4 выросло более чем до 60 мкл¹, у 63% больных развился клинически выраженный эндофтальмит, в ряде случаев с существенным ухудшением зрения. В небольшой проспективной когорте доля больных с эндофтальмитом составила 12 из 14. Как и при микобактериальных инфекциях исследования in vitro показали, что у больных с эндофтальмитом произошло существенное усиление специфического клеточного иммунного ответа. Воспалительные проявления ЦМВ-инфекции не ограничивались сетчаткой и затрагивали другие органы.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия и ВСВИ. Прогноз при воспалительном варианте ПМЛ, который развивается при ВСВИ, лучше, чем прогноз ПМЛ до появления ВААРТ. Нередко первые клинические проявления бывают более яркими, а при МРТ выявляется нетипичное для ПМЛ усиление контраста, которое может со временем исчезнуть. Прогноз при этом лучше, иногда ПМЛ полностью проходит. Мы наблюдаем 4 больных с воспалительным ПМЛ, у которых уже несколько лет нет никаких симптомов, а у некоторых нет даже остаточных явлений. Однако летальные случаи воспалительного ПМЛ сегодня также встречаются. Исходя из собственного опыта, мы считаем глюкокортикоиды неэффективными, однако в литературе есть и положительные отзывы. Криптококкоз и ВСВИ. Описано множество случаев воспалительного варианта криптококкоза. Больных, которые начали ВААРТ после лечения криптококкоза, в течение нескольких недель нужно внимательно наблюдать. При ВСВИ на МРТ обычно выявляется хориоменингит с существенным накоплением контраста в сосудистых сплетениях головного мозга. В СМЖ выявляется криптококковый антиген, но посевы СМЖ отрицательны.

Другие инфекции. Среди опубликованных клинических наблюдений есть случаи лейшманиоза, пневмоцистоза, церебрального токсоплазмоза и герпеса. На фоне ВААРТ, особенно в первые недели, возможны обострения опоясывающего лишая и гепатитов B и C. Описаны также случаи обострений кожных болезней, в том числе фолликулита. Описаны случаи парвовирусной инфекции и проказы.

Больные, начинающие ВААРТ с числом лимфоцитов CD4 менее 200 мкл¹ (в особенности, с высокой вирусной нагрузкой) нуждаются в тщательном клиническом наблюдении в течение первых недель. Особого внимания требуют больные с глубоким иммунодефицитом, которые ранее отказывались от АРТ, но в последнее время почувствовали себя хуже (субфебрильная температура?) и решили начать ВААРТ «после долгих размышлений». В таких случаях нередко имеются латентные инфекции, которые могут быстро проявиться по мере восстановления иммунитета. 

Чем хуже иммунный статус и давнее иммунодефицит, тем выше риск ВСВИ.