ВИЧ + СПИД + Гепатит

Криптоспоридиоз — паразитарное кишечное заболевание с фекально-оральным путем передачи. Основной возбудитель — простейшее Cryptosporidium parvum. Криптоспоридиоз может развиться как при иммунодефиците, так и при нормальном иммунитете. Впервые криптоспоридии были описаны в 1976 г., сегодня известно, что они являются одними из самых важных и самых частых возбудителей диареи во всем мире. Основные источники инфекции — животные, зараженная вода и пища. Инкубационный период составляет около 10 сут. У лиц с нормальным иммунитетом и ВИЧ-инфицированных с числом лимфоцитов CD4 более 200 мкл¹ диарея проходит через несколько дней, а у больных СПИДом нередко становится хронической. При тяжелом иммунодефиците (число лимфоцитов CD4 менее 50 мкл¹) диарея может угрожать жизни вследствие потери воды и электролитов. Критерием СПИДа является только хронический криптоспоридиоз.

Характерная водянистая диарея может быть столь тяжелой, что вызвать смертельные обезвоживание и потерю электролитов. Нередко частота стула достигает 20 раз в сутки. Часто бывают тенезмы, тошнота и рвота. Лихорадки обычно нет. В некоторых случаях развивается инфекция желчных путей и повышается активность печеночных ферментов.

Направляя для исследования образец кала, нужно предупредить лабораторию о предполагаемом диагнозе, так как иначе криптоспоридии нередко остаются незамеченными. Для опытной лаборатории обычно бывает достаточно одного образца кала. Исследования на антитела и другие методы редко бывают полезными. Дифференциальный диагноз включает все остальные кишечные инфекции.

Специфического лечения пока нет. При хорошем иммунитете диарея проходит самостоятельно, поэтому при иммунодефиците показана ВААРТ — нередко на ее фоне криптоспоридиоз излечивается. Для улучшения всасывания антиретровирусных средств рекомендуется симптоматическое лечение лоперамидом и/или настойкой опия. При их неэффективности можно назначить другие антидиарейные средства, в частности октреотид. Большое значение имеет возмещение потерь жидкости, при необходимости проводят инфузионную терапию.

У ряда больных мы получили хорошие результаты при использовании антигельминтного средства нитазоксанид, эффективность которого была подтверждена в небольшом рандомизированном исследовании. Возможно, нитазоксанид — это первый препарат, эффективный при криптоспоридиозе. Однако африканское исследование у детей с криптоспоридиозом показало, что нитазоксанид был эффективен только у ВИЧ-отрицательных, но не у ВИЧ-положительных детей. В США FDA, сочтя имеющиеся данные недостаточными, одобрило применение нитазоксанида только у детей 11 лет и старше, у которых нет иммунодефицита. Ни в США, ни в Германии нитазоксанид для больных СПИДом не одобрен и в ближайшее время ситуация вряд ли изменится. Поэтому лечение этим препаратом страховые компании не оплачивают. Однако нитазоксанид можно получить через программы расширенного доступа, обратившись к непосредственно изготовителю — фирме Romark (www.romark.com).

Если восстановления иммунитета не происходит и оплачивать нитазоксанид страховая компания отказывается, выбор ограничивается паромомицином. Этот не всасывающийся в ЖКТ антибиотик из группы аминогликозидов выпускается в виде порошка и таблеток и широко применяется, поскольку небольшое неконтролируемое исследование подтвердило его эффективность. Однако в двойном слепом контролируемом исследовании паромомицин не имел преимуществ по сравнению с плацебо. Возможно, препарат будет эффективен в комбинации с азитромицином.

Общепринятой профилактики нет, однако ретроспективный анализ показал защитный эффект рифабутина и кларитромицина. Мы считаем более важной мерой профилактики (по крайней мере в странах с санитарными проблемами), чтобы ВИЧ-инфицированные не пили некипяченую воду. Следует избегать контакта с фекалиями человека и животных. Часто мы наблюдали случаи заражения в летние месяцы, нередко после купания в реке. Криптоспоридии устойчивы ко многим дезинфицирующим средствам. В больницах обычно бывает достаточно обычных мер (перчатки). Больных не нужно изолировать, однако нельзя размещать их в палаты, в которых находятся пациенты с выраженным иммунодефицитом.