ВИЧ + СПИД + Гепатит

Подбирая комбинации антиретровирусных средств, необходимо учитывать возможность лекарственных взаимодействий. Тогда как взаимодействия антиретровирусных средств друг с другом изучены хорошо, об их взаимодействии с другими препаратами зачастую известно меньше. О насущной необходимости дополнительных исследований свидетельствуют данные недавнего клинического испытания, в котором изучалась возможность сочетать ВААРТ с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы. Оказалось, что у здоровых добровольцев на фоне приема ритонавира или саквинавира сывороточная концентрация симвастатина возрастает на 30 - 59%. Описан случай смертельного рабдомиолиза в результате лечения симвастатином в сочетании с нелфинавиром.

Из-за непредсказуемых лекарственных взаимодействий многие препараты с антиретровирусными средствами сочетать нельзя. В частности, это относится к некоторым пероральным контрацептивам. Даже безопасные на первый взгляд лекарственные средства порой таят в себе угрозу. Так, внимание многих специалистов привлекли данные одного исследования, которое показало, что на фоне приема чеснока в капсулах сывороточная концентрация саквинавира сокращается вдвое. На сывороточную концентрацию антиретровирусных средств иногда влияют такие казалось бы безобидные вещества, как витамин C. Небольшое исследование среди здоровых добровольцев показало, что после приема 1 г витамина C значительно (на 14%) сокращается сывороточная концентрация неусиленного индинавира.

Сложности возникают и в случаях, когда больной принимает непрямые антикоагулянты (производные кумарина), в частности, варфарин — ритонавир способен существенно сокращать сывороточную концентрацию этих лекарственных средств. Неблагоприятными последствиями чревато также сочетание ВААРТ со средствами для лечения мигрени, препаратами, усиливающими моторику ЖКТ, снотворными. Описан случай смерти в результате сочетания эрготамина с ритонавиром. Во взаимодействия с антиретровирусными средствами вступают также наркотики и алкоголь. Некоторые антиретровирусные средства повышают потребность в метадоне при заместительной терапии. В первую очередь такое влияние оказывают невирапин и эфавиренз, чуть в меньшей степени — ритонавир и нелфинавир. Данные о подобном влиянии лопинавира не вполне однозначны, но и на фоне его приема коррекция дозы метадона может потребоваться. Не вступает в сколь-нибудь заметные взаимодействия с метадоном, судя по всему, тенофовир. Порой сочетание ВААРТ с наркотиками гораздо опаснее. Несколько случаев смерти зарегистрировано в результате сочетания ритонавира с амфетаминами («экстази») или пользующимся высоким спросом наркотиком оксибатом натрия (Самсонит, «жидкий экстази»). Ритонавир резко замедляет метаболизм различных наркотиков, в частности, амфетаминов, кетамина, ЛСД (великолепный обзор на эту тему: Antoniou, 2002). Таким образом, открыто поговорить с больным о приеме наркотиков очень важно до начала ВААРТ. Похоже, не вступают в серьезные взаимодействия с антиретровирусными средствами марихуана и гашиш. А вот опасность и нейротоксичность амфетаминов при ВИЧ-инфекции, судя по всему, особенно выражены.

В этом разделе невозможно обсудить все лекарственные взаимодействия. Многие из них упомянуты при описании отдельных антиретровирусных средств и в главе, посвященной лекарственным взаимодействиям. В каждом случае следует внимательно читать инструкцию к препарату. Если пациент уже принимает какие-либо лекарственные средства, начало ВААРТ служит хорошим поводом пересмотреть их необходимость.