ВИЧ + СПИД + Гепатит

Порой даже самая мощная резервная схема не действует. Вирусную нагрузку не удается снизить до неопределимой, несмотря на присутствие в схеме энфувиртида, лопинавира, второго ИП и других антиретровирусных средств. Что делать в таких случаях? Ответ таков: продолжать лечение пока больной его переносит! Обладающие многими мутациями лекарственной устойчивости штаммы ВИЧ обычно слабее диких — по крайней мере, некоторое время. Следовательно у больных с глубоким иммунодефицитом, из-за которого риск оппортунистических инфекций очень высок, прекращать ВААРТ нельзя. Именно в таких случаях следует делать все возможное, чтобы хотя бы немного сдерживать ВИЧ-инфекцию. Просто ждать, используя пусть и не вполне действенное лечение, — вот тактика, которую следует использовать, чтобы выиграть время, пока не появятся новые препараты. В подобных случаях попытки лечения вовсе не тщетны: не вполне эффективная ВААРТ лучше полного бездействия, а небольшое подавление вирусной нагрузки лучше никакого. Пользу приносит даже незначительное сокращение вирусной нагрузки . В одном крупном когортном исследовании число лимфоцитов CD4 не сокращалось, пока вирусная нагрузка оставалась ниже 10 000 мл^-1 или пока ее сокращение составляло по крайней мере 1,5 log¹⁰ от исходной для данного пациента.

Важнейший вопрос: насколько интенсивно надо продолжать лечение? Некоторые средства, безусловно, лучше отменить. Так, если выявлены мутации устойчивости к ННИОТ, то, например, невирапин или эфавиренз следует отменить, поскольку такие мутации не влияют на способность ВИЧ к репродукции. А как поступать с ИП? В феврале 2003 года внимание специалистов привлекли первые результаты небольшого пилотного исследования посвященного этому вопросу. Было показано: если неэффективную схему лечения нечем заменить, то ее можно упростить. В этом исследовании 15 больных, у которых текущая схема была неэффективна, а прочие возможности ВААРТ были исчерпаны, прекратили прием ИП и продолжили лечение только НИОТ. Через 24 недели только у двоих из 15 больных вирусная нагрузка возросла больше, чем на 0,5 log¹⁰. В табл. 9.3 представлены результаты успешного применения этого подхода на протяжении нескольких месяцев у одного из наших пациентов (сейчас мы ведем несколько таких больных). Исследования лекарственной устойчивости, проведенные спустя примерно год, как и в исследовании Deeks, показали, что множественная лекарственная устойчивость вируса осталась без изменений. Таким образом, в некоторых случаях выжидательная тактика с использованием упрощенной схемы из НИОТ представляется приемлемой, по крайней мере в течение некоторого времени. Однако почему это так, до сих пор не понятно.

Еще один новый подход был изучен в Италии. В исследование было включено 50 больных с вирусной нагрузкой не ниже 1000 мл^-1 и числом лимфоцитов CD4 не менее 500 мкл^-1, которые получали схему, содержащую ламивудин, и у которых была выявлена мутация M184V. После рандомизации больные либо полностью прерывали лечение, либо продолжали принимать только ламивудин (300 мг/сутки). Основанием для такого подхода послужил тот факт, что мутация M184V снижает способность ВИЧ к репродукции. Так и случилось: у получавших ламивудин пациентов и прирост вирусной нагрузки был гораздо меньшим (0,6 log¹⁰ в отличие от 1,2 log¹⁰), и число лимфоцитов CD4 сократилось далеко не так значительно (на 73 мкл^-1 в отличие от 153 мкл^-1). У все получавших ламивудин мутация M184V сохранилась, а других мутаций устойчивости не сформировалось. У тех же, кто полностью прервал лечение, напротив, наблюдался рост численности дикого штамма ВИЧ.

Все имеющиеся на сегодня данные получены в исследованиях среди небольшого числа пациентов, и вполне понятно, что многие специалисты относятся к выжидательной тактике и упрощению ВААРТ весьма скептически. Нас же прежде всего интересует, как долго эти методы способны приносить пользу. В связи с этим мы рекомендуем регулярно и часто определять число лимфоцитов CD4. Как бы то ни было, если эффективность описанных методов будет подтверждена крупными клиническими испытаниями, они станут крайне привлекательными.

Упрощенные схемы из одних НИОТ не только лучше переносятся и просты в применении, но и не способствуют отбору новых мутантных штаммов, обладающих устойчивостью к ИП или ННИОТ. Следовательно, не будет создано помех к назначению таких лекарственных средств, как типранавир и TMC-114, эффективность которых в схемах резервной терапии вовсе не безгранична. По тем же соображениям ННИОТ следует отменять немедленно, поскольку мутации устойчивости к ННИОТ репродуктивную способность ВИЧ не снижают, а вот лишить возможности в дальнейшем использовать новые ННИОТ (в частности, TMC-125) они могут.