ВИЧ + СПИД + Гепатит

Под вирусологическим успехом лечения обычно понимают сокращение вирусной нагрузки до неопределимой (меньше 50 мл^-1). Вирусологический успех крайне важен, поскольку известно: чем быстрее и значительнее упадет вирусная нагрузка, тем дольше сохранится эффект лечения. По данным исследования INCAS, относительный риск неудачи лечения (в данном случае критерием неудачи лечения служила вирусная нагрузка более 5000 мл^-1) у больных, у которых вирусная нагрузка когда-либо была ниже 20 мл^-1, в 20 раз меньше, чем у больных, у которых вирусная нагрузка никогда не была падала ниже 400 мл^-1. На фоне ВААРТ вирусная нагрузка снижается в два этапа (см. также раздел «Наблюдение»): в первые недели — очень быстро, затем — медленно. Неопределимой она становится за 3–4 месяца, но если изначально была очень высокой, то на это часто уходит 4 или 5 месяцев. Однако, если и через 6 месяцев терапии вирусная нагрузка определяется, обычно говорят о вирусологической неудаче лечения. О том же свидетельствует и внезапное повышение ранее упавшей вирусной нагрузки, которое должно быть подтверждено повторным исследованием через небольшой промежуток времени. В таких ситуациях нельзя медлить, и необходимо так или иначе изменить терапию (например, улучшить соблюдаемость лечения или изменить схему ВААРТ).

Вирусологическая неудача лечения становится очевидной достаточно быстро. В связи с этим исследовать вирусную нагрузку вскоре после начала лечения — уже через четыре недели — важно не только для спокойствия пациента («чем меньше вирусов, тем больше полезных лимфоцитов CD4»), но и для врача. Дело в том, что показатели, полученные на ранних этапах лечения, помогают судить об успехе лечения в дальнейшем. Если вирусная нагрузка через четыре недели ВААРТ превышает 5000 мл^-1, вероятность вирусологической неудачи весьма высока.

Пороговый уровень вирусной нагрузки 50 мл^-1 в достаточной мере условен. Он установлен на основании чувствительности применяемых сегодня лабораторных методов. Пока никто не доказал, что вирусная нагрузка 60 мл^-1 действительно хуже, чем 30 мл^-1, и свидетельствует о недостаточной действенности лечения. При столь низком значении показателя следует помнить о возможных лабораторных погрешностях. Кратковременный умеренный (до 1000 мл^-1) подъем вирусной нагрузки (скачок) часто ни о чем не говорит.

Термин «неопределимая вирусная нагрузка» означает только то, что она находится за пределами порога чувствительности метода в 50 мл^-1 — ни больше, ни меньше. Многими исследованиями показано, что репродукция ВИЧ и, соответственно, развитие лекарственной устойчивости продолжаются и при неопределимой вирусной нагрузке. При вирусной нагрузке 50 мл^-1 в 5 литрах крови содержится 250 000 вирусов. Однако еще больше вирусов, причем активно репродуцирующихся, содержится в лимфоидных органах. Таким образом, теоретически, даже очень низкая определимая вирусная нагрузка чревата повышением риска лекарственной устойчивости. Вероятно, в действительности разница в риске лекарственной устойчивости при вирусной нагрузке в 100 мл^-1 и 10 мл^-1 существенна, но этого мы пока просто не знаем. Хорошо уже то, что заболеваемость и смертность при ВИЧ-инфекции могут быть снижены даже при определимой вирусной нагрузке. Именно об этом следует помнить, когда выбор вариантов лечения ограничен. В таких случаях просто не следует судить об успехе лечения по вирусной нагрузке (см. раздел «Резервная терапия»). Так, при множественной лекарственной устойчивости добиться вирусологического успеха бывает невозможно, и тогда прежде всего следует бороться за увеличение и сохранение числа лимфоцитов CD4. Даже при недостаточном подавлении ВИЧ иммунный статус нередко длительно остается стабильным.

Крупное когортное исследование показало, что число лимфоцитов CD4 не сокращается, пока вирусная нагрузка держится на уровне ниже 10 000 мл^-1 или упала хотя бы на 1,5 log¹⁰ по сравнению исходной. Главные факторы риска вирусологической неудачи лечения: богатый анамнез антиретровирусной терапии (свидетельствует о наличии устойчивых штаммов ВИЧ) и плохая соблюдаемость режима лечения (подробнее см.: Deeks, 2000). По данным нескольких исследований, вирусологический успех лечения в значительной мере зависит от вирусной нагрузки и числа лимфоцитов CD4 в момент начала ВААРТ, но пока достоверных доказательств тому нет.