ВИЧ + СПИД + Гепатит

Чтобы менять схему ВААРТ в связи с вирусологической неудачей лечения, необходимо призвать на помощь опыт и осторожность. Хотя решительность тоже нужна. Следует помнить, что замена схемы ВААРТ таит множество подводных камней и риск ошибиться высок. Больному важно объяснить, почему в его лечении необходимо что-то изменить. Порой при этом приходится сталкиваться с недоверием («Разве не следует оставить другие препараты в резерве?»).

Если вирусная нагрузка снижается недостаточно или растет, схему ВААРТ следует менять безотлагательно, иначе ВИЧ приобретет новые мутации, способные привести к перекрестной лекарственной устойчивости, и выбор препаратов ограничится еще больше. Для примера возьмем весьма показательную схему ВААРТ первого ряда зидовудин + ламивудин + индинавир. Если она привела к вирусологической неудаче, но ее прием продолжается, ВИЧ может приобрести такие типичные мутации лекарственной устойчивости, как 41L, 67N, 210W, 215F, 184V, 82T, 84V, 46L и 90M. В результате из арсенала будут исключены все имеющиеся на сегодня антиретровирусные средства, за исключением ННИОТ и диданозина с энфувиртидом. Если же в неудачную схему входил ННИОТ, возможностей выбора может не остаться вовсе. Даже единственная мутация бывает чревата большими осложнениями. Так, мутация K65R, которая часто встречается при неудаче схемы из трех НИОТ, включающей тенофовир, приводит к значительному снижению эффективности абакавира, ламивудина, очень часто - эмтрицитабина, иногда - диданозина. Возможность репродукции на фоне недостаточной сывороточной концентрации антиретровирусных средств создает вирусу идеальные условия для приобретения мутаций лекарственной устойчивости.

Если сомнений в вирусологической неудаче лечения нет, действовать следует безотлагательно, поскольку в этом случае промедление усугубляет тяжесть ситуации. О том, что репликации вируса подавлена недостаточно, свидетельствует вирусная нагрузка больше 50 мл^-1. Некоторые врачи, однако, ждут, пока она не достигнет 500 мл^-1 или даже 1000 мл^-1. На наш взгляд, в случаях, когда выбор препаратов широк и соблюдаемость на высоте (за редким исключением, о котором будет рассказано ниже), это неблагоразумно. Возражения больных в таких случаях («Но я же прекрасно себя чувствую!») принимать во внимание не следует!

Целесообразность изменения схемы ВААРТ у больных с вирусной нагрузкой ниже 50 мл^-1 при неудаче лечения, которая проявляется клинически (ВИЧ-инфекция прогрессирует) или иммунологически (число лимфоцитов CD4 не растет или падает), не установлена. Пожалуй, подумать о замене схемы стоит, если в нее входит комбинация тенофовир + диданозин, на фоне которой иммунная система восстанавливается плохо.

Вирусная нагрузка больше 50 мл^-1 не всегда свидетельствует о наличии у ВИЧ мутаций лекарственной устойчивости. Иногда она служит признаком недостаточной сывороточной концентрации антиретровирусных средств (за ней, по возможности, надо следить). Причиной тому бывают нарушения всасывания, лекарственные взаимодействия или всего лишь недостаточная доза (в частности, если больной крупный, с большим весом). Кроме того, важную роль играет соблюдаемость режима лечения. Препятствия к соблюдению режима необходимо открыто обсудить с больным. Слишком много таблеток? Мешают требования к приему пищи? Удобнее ли будет принимать препараты 1 раз в день? Есть ли другие причины (например, депрессия)? Больному необходимо напомнить, что нарушение режима лечения чревато лекарственной устойчивостью. Если больной дисциплинирован, но вирусная нагрузка определяется (чтобы исключить скачок, необходимо через несколько недель провести контрольное исследование), схему лечения, безусловно, надо изменить как можно быстрее.

Наиболее беззащитны перед ВИЧ схемы, включающие ННИОТ, поскольку вирус особенно быстро приобретает перекрестную лекарственную устойчивость ко всем препаратам этой группы. Следовательно, при неэффективности ННИОТ менять схему ВААРТ надо быстрее, чем при неудаче прочих схем. В этом случае даже незначительное промедление в несколько дней или недель может привести к тому, что время будет упущено безвозвратно. Кроме того, лекарственная устойчивость быстро развивается к ламивудину (вероятно, и к эмтрицитабину). Если схема содержит ИП и не содержит ННИОТ, времени чуть больше, но и здесь действует общий закон: чем выше вирусная нагрузка в момент перехода на новую схему, тем меньше шансов на успех. Затягивать с изменением схемы ВААРТ нельзя.

Чем больше возможностей выбора, тем скорее их следует использовать. Повысить мощность лечения зачастую довольно просто (например, добавить в схему абакавир + ННИОТ). В подобных ситуациях изменить или усилить схему ВААРТ легче.

Однако возможность усилить схему ВААРТ имеется не всегда. Если больной получал схему из препаратов трех разных групп или имеет богатый анамнез антиретровирусной терапии, выбор препаратов невелик. Если же проявятся побочные эффекты, вариантов будет еще меньше. В таких случаях иногда приходится отказаться от попыток сократить вирусную нагрузку до неопределимой.