ВИЧ + СПИД + Гепатит

Вирусная нагрузка показывает, сколько ВИЧ содержится в крови. Наряду с числом лимфоцитов CD4, вирусная нагрузка стала важнейшим косвенным показателем активности ВИЧ-инфекции. Она позволяет оценивать риск прогрессирования болезни и судить о необходимости антиретровирусной терапии а, кроме того, служит важнейшим критерием успеха лечения. Раньше с этой целью использовали другие косвенные показатели — p24, неоптерин или 2- микроглобулин. Сегодня эти методы устарели. Во время тестов на вирусную нагрузку определяют концентрацию вирусной РНК (генетического материала ВИЧ), которая в точности соответствует концентрации самого вируса. Единицей измерения служит число копий вирусной РНК в 1 мл (мл^-1). Изменение вирусной нагрузки обозначают как N log¹⁰, где N — это степень, в которую возводится 10.  

Интерпретация

  Чем больше вирусная нагрузка, тем выше риск сокращения числа лимфоцитов CD4 и, следовательно, прогрессирования ВИЧ-инфекции и возникновения СПИД-индикаторных заболеваний. Высокой считается вирусная нагрузка свыше 100 000 мл^-1 или 5,0 log10 (иногда даже выше 50 000 мл^-1), низкой — ниже 10 000 мл^-1. Однако, это только ориентировочные значения. На состояние иммунной системы вирусная нагрузка влияет по-разному. У одних больных число лимфоцитов CD4 достаточно долго не меняется, несмотря на высокую вирусную нагрузку, а у других оно быстро сокращается даже при относительно невысокой вирусной нагрузке. По-видимому, вирусная нагрузка у женщин в целом ниже, чем у мужчин. По данным метаанализа, различие между мужчинами и женщинами составило 41% или 0,23 log¹⁰ (95% доверительный интервал 0,16–0,31 log¹⁰).  
Причины этих различий непонятны. Должны ли они учитываться при определении показаний к лечению, до сих пор не ясно.

Методы исследования

Сегодня используют три метода определения вирусной нагрузки: транскрипционную полимеразную цепную реакцию (ПЦР); метод разветвленной ДНК; метод программного НК-анализа (амплификация нуклеиновых кислот, NASBA). Они различаются как порогом чувствительности, так и диапазоном, в пределах которого данные надежны и воспроизводимы (табл. 11.1). Чтобы определить вирусную нагрузку любым из этих методов, имеющееся число копий вирусной РНК необходимо увеличить — амплифицировать. При ПЦР и программном НК-анализе вирусная РНК проходит несколько этапов ферментации, а затем амплифицируется до измеримого количества. Метод разветвленной ДНК не требует предварительно расщеплять вирусную РНК, при нем после соединения молекулы разветвленной ДНК с участками вирусной РНК происходит амплификация биологического сигнала.

Вариабельность результатов в пределах каждого из трех методов невелика, так что их данные можно считать воспроизводимыми, но при интерпретации результатов помнить о ней следует. Изменение вирусной нагрузки менее 0,5 log¹⁰ не считают значимым. К примеру, сокращение вирусной нагрузки с 4,3 log¹⁰ до 3,9 log¹⁰ (то есть с 20 000 до 8 000 мл^-1) не всегда говорит о том, что она действительно сократилась. То же самое справедливо и для повышения показателя. Таким образом, часто ни о чем не говорят изменения вирусной нагрузки в целых 3 раза! Это очень важно объяснить пациентам, чтобы избавить их от необоснованных огорчений или радости после ознакомления с результатами анализов.

  Между тремя методами определения вирусной нагрузки различия существенны, так что пользоваться то одним методом, то другим не следует. Обычно данные, полученные методом разветвленной ДНК, в 2 раза меньше, чем результаты ПЦР. Кроме того, методы отличаются чувствительностью к разным подтипам вируса. Особого внимания требует обследование пациентов из Африки и Азии, где часто встречается ВИЧ не подтипа B — у них при первом обращении вирусная нагрузка часто оказывается неожиданно низкой. В таких случаях сменить метод исследования как раз необходимо. Новые диагностические наборы с усовершенствованными праймерами, вероятно, более чувствительны к редким подтипам ВИЧ. Каждый метод исследования обладает диапазоном чувствительности, результаты за пределами которого ненадежны. ПЦР существует в двух вариантах — обычном и сверхчувствительном. У сверхчувствительной ПЦР верхняя граница диапазона чувствительности — 75 000 мл^-1, так что этот метод следует использовать только при предположительно низкой вирусной нагрузке.

Важно следовать правилу: определять вирусную нагрузку всегда одним и тем же методом в одной и той же лаборатории! Лаборатория должна иметь опыт в проведении этих исследований и постоянно выполнять их в достаточном количестве. Анализ должен быть проведен как можно скорее после забора крови. Кроме того, в лаборатории должны правильно собирать и транспортировать центрифугированную плазму (все эти тонкости следует предварительно выяснить в самой лаборатории).

Таблица 11.1. Методы определения вирусной нагрузки. На каждом бланке с результатом исследования должны указываться сведения для врача: метод исследования, название и версия диагностического набора, диапазон и порог чувствительности

Факторы, влияющие на показатель

  На величину вирусной нагрузки влияют не только особенности метода, но и множество других факторов. В частности, она меняется после вакцинации и на фоне сопутствующих инфекций. Особенно высокой вирусная нагрузка бывает при острой оппортунистической инфекции. По данным одного исследования, активный туберкулез способен повысить вирусную нагрузку в 5–160 раз. Значительного повышения вирусной нагрузки можно ожидать и при сифилисе. В такое время определять ее нет смысла. После введения вакцины — против гриппа или пневмококковой — наблюдается преходящее повышение вирусной нагрузки. Наиболее высокой она становится через 1–3 недели после вакцинации, поэтому контрольное исследование необходимо назначать не раньше, чем через 4 недели.  

  Следует отметить, что повышение вирусной нагрузки не всегда говорит о вирусологической неудаче лечения и лекарственной устойчивости. Так называемые скачки вирусной нагрузки (временные незначительные повышения) обычно проходят без последствий — это подтверждено многочисленными исследованиями последних лет. Кроме того, всегда следует помнить о том, что пробы крови могли быть перепутаны — людям свойственно ошибаться.  

Динамика вирусной нагрузки на фоне ВААРТ

  Определение вирусной нагрузки, введенное в практику в 1996–1997 годах, полностью изменило подходы к лечению ВИЧ-инфекции. Передовые исследования группы под руководством Дэвида Хо (David Ho) показали, как развивается ВИЧ-инфекция in vivo. Изменение вирусной нагрузки на фоне антиретровирусной терапии чутко реагирует на репродукцию и элиминацию вируса в организме. Уже через две недели после начала ВААРТ концентрация ВИЧ-1 в плазме сокращается на 99%. По данным одного крупного когортного исследования, через 4 недели лечения у 84% больных вирусная нагрузка стала ниже 1,000 мл^-1. Сокращение вирусной нагрузки происходит в два этапа: в первые 3–6 недель чрезвычайно стремительно, а затем —на протяжении долгого времени — медленно.  

Чем выше была вирусная нагрузка перед началом терапии, тем дольше она остается определимой. По данным одного исследования, вирусная нагрузка 1000 мл^-1 падает до неопределимого уровня через 15 дней, а 1000 000 мл^-1 — через 113 дней (Rizzardi, 2000). График на рис. 11.1 демонстрирует типичную двухэтапную динамику сокращения исходно высокой (в данном случае почти 4 000 000 мл^-1) вирусной нагрузки.

Рисунок 11.1. Характерная двухэтапная динамика вирусной нагрузки на фоне ВААРТ. Исходно вирусная нагрузка была чрезвычайно высокой, ниже 50 мл^-1 она стала лишь к 32-й неделе лечения. Обратите внимание на временный подъем вирусной нагрузки на 24-й неделе. Возможно, он обусловлен вариабельностью метода. Больной получал одну и ту же схему ВААРТ.

  Множество исследований пыталось установить, можно ли прогнозировать успех лечения в самом его начале. По данным исследования среди 124 пациентов, снижение вирусной нагрузки менее чем 0,72 log¹⁰ за первую неделю терапии послужило прогностическим фактором неудачи лечения у более 99% пациентов. Для клинической практики, однако, это вряд ли имеет значение — по нашему опыту, определять вирусную нагрузку в первые две недели после начала лечения бессмысленно.  

Первые месяцы мы обычно определяем вирусную нагрузку раз в 4 недели до тех пор, пока она не станет неопределимой — в этом основная цель лечения! Затем исследование достаточно повторять раз в 3 месяца. При повторном повышении вирусной нагрузки исследования вновь необходимо проводить чаще. Через месяц после начала ВААРТ вирусная нагрузка должна стать меньше 5 000 мл^-1. Если этого не произошло, вероятность вирусологической неудачи лечения высока.  

Определять вирусную нагрузку не в крови и плазме, а в других биологических жидкостях (спинномозговой жидкости, влагалищном отделяемом, сперме) тоже можно — результаты вполне надежны. Тем не менее, такие исследования чаще проводят в научных целях, а на практике используют редко.