С появлением лопинавира/ритонавира (Калетра™) резервная терапия стала гораздо эффективнее. Несмотря на способность вызывать нарушения липидного профиля, в резервной терапии этот препарат почти незаменим. ВИЧ с трудом приобретает к нему устойчивость, так что даже у больных с богатым анамнезом терапии он приносит успех. В связи с этим именно о назначении лопинавира/ритонавира следует думать после первой неудачи ИП. Результат бывает удивительно хорошим, причем он тем лучше, чем выше сывороточная концентрация препарата. Чтобы лопинавир/ритонавир потерпел неудачу, ВИЧ требуется накопить 5–7, а может быть, и 8 мутаций устойчивости к ИП. Потрясающие результаты были получены у 70 больных, которым неэффективный ИП просто заменили лопинавиром/ритонавиром: через 2 недели сокращение вирусной нагрузки составило 1,4 log10 (25 раз). В табл. 9.1 представлен показательный случай из практики, демонстрирующий эффективность лопинавира/ритонавира у пациента с очень богатым анамнезом антиретровирусной терапии
Таблица 9.1. Пример успеха резервной терапии лопинавиром/ритонавиром
| Дата |
Схема лечения |
Число лимфоцитов CD4, мкл- |
Вирусная нагрузка, мл-1 |
| Март 1993 г. |
Зидовудин |
320 |
нет данных |
| Январь 1995 г. |
Зидовудин + зальцитабин |
190 |
нет данных |
| Май 1996 г. |
Зидовудин + ламивудин + саквинавир |
97 |
нет данных |
| Февраль 1997 г. |
Ставудин + ламивудин + индинавир |
198 |
126 500 |
| Август 1997 г. |
Ставудин + ламивудин + нелфинавир |
165 |
39 500 |
| Март 1998 г. |
Ставудин + диданозин + саквинавир/ритонавир + гидроксимочевина |
262 |
166 000 |
| Сентябрь 1998 г. |
|
238 |
44 000 |
| Июль 2000 г. |
Зидовудин + ламивудин + невирапин + лопинавир/ритонавир |
210 |
186 000 |
| Октябрь 2000г. |
|
385 |
< 50 |
| Октябрь 2004 г. |
|
569 |
< 50 |
На этом примере можно проследить несколько ситуаций: недостаточная эффективность новых схем после неудачи первого ИП, слабый вирусологический эффект в течение двух лет на фоне удивительно высокого числа лимфоцитов CD4 и, наконец, стойкий успех лопинавира/ритонавира — спустя более 4 лет не вполне успешного применения ИП! Возможно, здесь имела место и сверхвосприимчивость к ННИОТ (см. ниже). Следует отметить, что к моменту перехода на лопинавир/ритонавир уже имелась и генотипическая, и фенотипическая устойчивость к различным НИОТ (и ИП).
Однако новые исследования показывают, что даже у лопинавира/ритонавира вскоре появятся соперники. Оказывается, у больных, сменивших не менее двух схем ВААРТ, почти столь же эффективен усиленный атазанавир. В исследование BMS AI424-045 включали пациентов, у которых неудачными были по крайней мере две схемы ВААРТ, из которых хотя бы одна содержала ИП. Кроме того, все участники меняли НИОТ и получали тенофовир. Через 48 недель вирусологический эффект усиленных лопинавира и атазанавира был сопоставим, и это говорит о том, что атазанавир не уступает в эффективности лопинавиру, по крайней мере, в этой группе пациентов. В исследовании Context усиленный фосампренавир был лишь немного слабее лопинавира. Кроме того, разрабатываются новые ИП, и такие препараты как TMC-114 и —особенно — типранавир (см. соответствующие разделы) тоже могут найти свое место в резервной терапии, хотя опыт их применения пока невелик. Как бы то ни было, уже очевидно, что любой новый препарат обязан по крайней мере не уступать в эффективности лопинавиру.
| 
