Главная Регистрация RSS
Приветствую Вас, Гость

Мини-чат
Наш опрос
Как Вы относитесь к людям с ВИЧ?



Форма входа

Поиск
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Главная » Статьи » ВИЧ-инфекция » АРТ в 2005 году

Когда прерывать ВААРТ (АРВТ)?

Пожалуй, в последние годы ни одна тема не вызывала столь жарких споров среди специалистов в области ВИЧ-инфекции, как перерывы ВААРТ. Однако при обсуждении преимуществ и недостатков данного подхода зачастую возникает путаница, обусловленная смешением таких разных понятий, как:

- плановый перерыв в лечении;
- плановая прерывистая терапия;
- передышка от лечения;
- нерегулярный прием препаратов;
- прекращение лечения.

Причины и цели перерывов в лечении различаются чрезвычайно. Приводя доводы в пользу или против них, следует прежде всего четко представлять, почему их делают:

- по просьбе пациента;
- из стремления улучшить соблюдаемость и поддержать больного (отмена «пожизненного приговора»);
- с целью смягчить отдаленные побочные эффекты;
- по иммунологическим соображениям;
- в рамках резервной терапии.

Очень важно понимать, что в большинстве случаев перерывы в лечении происходят без ведома врача. Уже поэтому изучать их роль и последствия важно — как бы мы к ним не относились. Врач, категорически отрицающий возможность перерывов в лечении, оторван от реальности. В данном разделе изложены самые современные сведения о перерывах в лечении. Вся информация касается только хронической ВИЧ-инфекции (о ведении больных в острой фазе ВИЧ-инфекции см. гл. «Острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции»).

Попытки улучшить специфический иммунный ответ с помощью перерывов в лечении при хронической ВИЧ-инфекции потерпели неудачу. Правдоподобной выглядит так называемая теория «иммунизации изнутри»: кратковременные скачки вирусной нагрузки могут закреплять специфический иммунный ответ, ослабленный на фоне ВААРТ в результате подавления ВИЧ.

  Несколько прошедших в 2000–2001 годах исследований показали, что перерывы в лечении действительно могут быть успешными: время до нового повышения вирусной нагрузки продлевалось или скорость роста вирусной нагрузки сокращалась, а показатели специфического иммунного ответа, опосредованного лимфоцитами CD4 и CD8, при этом измеримо улучшались. Следует, однако, отметить, что почти во всех этих исследованиях участвовали 2–6 больных, а контрольная группа отсутствовала. Не было ли желаемое принято за действительное?  

  Полноценному испытанию плановые перерывы в лечении были подвергнуты в испано-швейцарском исследовании SSITT. На протяжении четырех 10-недельных циклов наблюдали 133 пациентов: 8 недель участники получали ВААРТ, а затем на 2 недели ее прерывали. После этого ВААРТ отменяли окончательно. В качестве критерия успеха лечения была принята вирусная нагрузка ниже 5000 мл-1 через 52 недели. Этот результат был зарегистрирован у 21 из 99 участников, правда у 5 из них вирусная нагрузка была низкой и до начала ВААРТ. Важнее другое: ни у одного из 32 больных с исходной вирусной нагрузкой выше 60 000 мл-1 она не стала меньше 5000 мл-1. Это первое крупное исследование среди больных с хронической ВИЧ-инфекцией ясно показало: снизить вирусологическую контрольную точку с помощью плановых перерывов в лечении удается лишь в редких случаях, причем в основном при исходно невысокой вирусной нагрузке. Кроме того, при хронической ВИЧ-инфекции, в отличие от острой, положительный эффект плановых перерывов в лечении на специфический иммунитет маловероятен. Таким образом, исследование SSITT окончательно подтвердило: прерывать лечение только по иммунологическим соображениям не оправдано и опасно.
Плановый перерыв в лечении при множественной лекарственной устойчивости

  При множественной лекарственной устойчивости перерыв в лечении, как правило, способствует постепенному росту популяции дикого штамма ВИЧ и восстановлению восприимчивости к лекарственным средствам. В связи с этим исследовать лекарственную устойчивость на фоне перерыва в лечении не стоит, поскольку уже через 2 недели после отмены препаратов мутантные штаммы в крови не определяются.  

  Популяция дикого штамма ВИЧ особенно быстро получает преимущество при легком иммунодефиците. На более поздних стадиях болезни и после длительного лечения это происходит медленнее. Первыми исчезают устойчивые к ИП штаммы, а вот штаммы с устойчивостью к ННИОТ сохраняются дольше всего. По-видимому, мутации устойчивости к ННИОТ наименее вредны для самого ВИЧ. Перерыв в лечении, вероятно, просто позволяет диким штаммам подавить мутантные, а после возобновления лечения мутантные штаммы вновь получают преимущество. Описано всего несколько случаев явного и полного искоренения штаммов ВИЧ с мутациями лекарственной устойчивости. Например, имеется сообщение о прервавшем лечение больном из Эрлангена (Германия), у которого, несмотря на мощную ВААРТ, вирусная нагрузка не снижалась в должной мере. В течение 7 месяцев перерыва в популяции ВИЧ доминирующее положение постепенно приобретал дикий штамм ВИЧ. После возобновления ВААРТ (которая, судя по ранее проведенным исследованиям лекарственной устойчивости, должна была быть неэффективной) вирусная нагрузка не определяется уже несколько лет.  

  По крайней мере двумя исследованиями показано, что изменение состава популяции вируса на фоне перерыва в лечении способствует успеху резервной терапии. Франкфуртским когортным исследованием было установлено, что именно этот фактор позволил улучшить результаты резервной терапии. По данным исследования GIGHAART, у больных, которым резервную терапию назначали после перерыва, ее вирусологический успех сохранялся и через год. В то же время, это наблюдение противоречит результатам двух других исследований, указывающих на повышение риска СПИДа на фоне перерывов в лечении.  

Плановая прерывистая терапия по жесткому графику

  В первое время после отмены ВААРТ вирусная нагрузка обычно остается очень низкой. К исходному уровню она возвращается примерно через 4, а иногда и через 6 недель. Пока репродукция вируса замедлена, риск приобретения лекарственной устойчивости, вероятно, невелик. Означает ли это, что сверхкороткие перерывы в лечении позволят сократить воздействие препаратов, стоимость лечения и отдаленные побочные эффекты?  

Пилотное клиническое испытание плановой прерывистой терапии было проведено Национальным институтом здоровья. Десяти участникам с хронической ВИЧ-инфекцией, у которых число лимфоцитов CD4 превышало 300 мкл-1, а вирусная нагрузка была ниже 50 мл-1, была назначена схема ставудин + ламивудин + ритонавир + индинавир. На протяжении не менее 44 недель лечение через каждые 7 суток прерывали на 7 суток (метод «7 х 7»). В результате ни вирусная нагрузка, ни концентрация провирусной ДНК не возросли. Число лимфоцитов CD4 и показатели специфического иммунного ответа не изменились — это позволяет предположить, что на иммунную систему сверхкороткие перерывы в лечении не влияют. В то же время, уровни липопротеидов значительно сократились. У некоторых участников отмечалось несколько скачков (временных повышений) вирусной нагрузки выше 100 мл-1. Недавно та же научная группа сообщила о еще одном успешном применении данного подхода у восьми пациентов, принимавших диданозин + ламивудин + эфавиренз. Семерых участников наблюдают уже дольше 60–84 недель. Тем не менее, пока невозможно сказать, не возрастет ли в результате такого лечения отдаленный риск лекарственной устойчивости. Крупных исследований, посвященных этому вопросу, до сих пор не было. Важно и то, что в пилотные исследования участников тщательно отбирали: у всех иммунная система была в хорошем состоянии, а вирусная нагрузка не определялась на протяжении нескольких лет. Следовательно, этот метод лечения, вероятно, подходит только для избранных больных. В Таиланде уже получены неблагоприятные результаты использования метода «7 х 7» в рамках исследования в трех группах пациентов. В группе из 36 больных, лечившихся по этому методу, у 19 вскоре была зарегистрирована вирусологическая неудача лечения, и исследование было преждевременно завершено. В качестве основной причины столь плачевного результата авторы указали анамнез лечения НИОТ у большинства участников. Это означает, что при недостаточной эффективности НИОТ плановая прерывистая терапия может быть противопоказана.  

  Несколько другой метод был выбран в исследовании FOTO: пациенты принимали препараты с понедельника по пятницу, а на выходные делали перерыв (метод «5 х 2»), при этом воздействие антиретровирусных средств сокращалось на 28%. В исследование включали больных, у которых на фоне ВААРТ, в которую входил ИП или эфавиренз, вирусная нагрузка не определялась по крайней мере 3 месяца. Предварительные результаты получали через 24 недели лечения: вирусная нагрузка не возросла ни у одного из 17 больных, принимавших эфавиренз, но повысилась у 2 из 9 участников, принимавших ИП. Исследователи предположили, что это объясняется более продолжительным периодом полужизни эфавиренза.  

  Регулярно прерывать лечение на более длительный срок, определенно, не следует. Результаты рандомизированного клинического испытания Национального института здоровья, в котором перерывы лечения продолжались месяц или два, удручают. В группе плановой прерывистой терапии частота вирусологической неудачи лечения была гораздо выше. Мутации устойчивости развивались прежде всего к ННИОТ и ламивудину. Исследование было прекращено раньше срока. Устойчивость к ламивудину отмечалась и в испано-швейцарском исследовании SSITT. И вновь стало ясно, что жесткий график лечения всегда хуже подобранного индивидуально. Борьба с таким хитрым врагом, как ВИЧ, требует изворотливости!  

Плановая прерывистая терапия на основании числа лимфоцитов CD4

  Тогда как плановая прерывистая терапия по жесткому графику подходит немногим пациентам, другой ее метод представляется более перспективным. Речь идет об индивидуальном подходе в назначении перерывов, обычно основанном на числе лимфоцитов CD4. Иными словами, больным с высоким числом лимфоцитов CD4 лечение прерывают до тех пор, пока данный показатель не упадет до контрольной точки. Уже многие исследования показали, что это позволяет существенно сократить воздействие препаратов. В такие исследования в основном включали пациентов с очень хорошим состоянием иммунной системы, но критерии включения и иммунологическая контрольная точка (показание к возобновлению ВААРТ) в них несколько отличались. Обзор ряда проспективных исследований приведен в табл. 10.2. Кому же надо возобновлять ВААРТ? По данным исследования BASTA, прежде всего тем, у кого минимальное число лимфоцитов CD4 до начала ВААРТ было особенно низким. Авторы отмечают, что именно этим пациентам ВААРТ показано как начинать раньше (чтобы поддержать специфический иммунитет), так и останавливать позже. К сходным выводам пришли испанские исследователи, которые установили, что перерыв в лечении может быть тем дольше, чем больше было число лимфоцитов CD4 и чем ниже была вирусная нагрузка до начала ВААРТ. Скептики замечают, что эти исследования всего лишь показали, что слишком рано начатую ВААРТ и прервать можно раньше и на более длительный срок.  

Таблица 10.2. Проспективные исследования плановой прерывистой терапии на основании числа лимфоцитов CD4 (как правило, создавалась одна контрольная группа, в которой ВААРТ проводилась непрерывно)

Источник N Исходное число лимфоцитов CD4, мкл-1 Контрольная точка: число лимфоцитов CD4 (мкл-1) для возобновления ВААРТ Результат в группе плановой прерывистой терапии
Marchou, 2003 (Window) 390 > 450 дольше 6 мес < 300 48 нед. наблюдения: ни одному из 80 больных возобновлять ВААРТ не потребовалось
Ruiz, 2004 201 > 500 дольше 6 мес < 350 (или вирусная нагрузка > 100 000 мл-1) Средняя продолжительность перерыва 44 нед; у 6% больных — ретровирусный синдром, 70% возобновили ВААРТ из-за высокой вирусной нагрузки
Maggiolo, 2004 (BASTA) 69 > 800 < 400 Степень сокращения числа лимфоцитов CD4 выраженно зависит от их минимального числа до начала ВААРТ
Boschi, 2004 71 > 500 < 200 У 69% участников перерыв ВААРТ составил 60 нед., прием препаратов сокращен на 71%; лекарственной устойчивости до сих пор не выявлено
Mussini, 2004 140 > 500 < 350 У 54% больных перерыв все еще продолжается, его длительность в среднем составляет 105 мес.
Moreno, 2003 52 > 600 дольше 6 мес < 350 Через 48 нед. 23 из 25 участников ВААРТ не возобновили

Результатов самого крупного исследования, посвященного данному методу, еще нет. Это исследование SMART (http://hiv.net/link.php?id=167), в котором рандомизацию должны пройти 6000 пациентов. Критерии отбора в него мягче, чем в других исследованиях, а возобновлять ВААРТ планируется относительно поздно — лишь при падении числа лимфоцитов CD4 ниже 250 мкл-1. Набор участников в этот весьма самонадеянный проект начался в январе 2002 года, и к июлю 2004 года в него было включено почти 1800 человек. Учитывая столь значительное число участников, первых результатов еще придется подождать. Однако успех исследуемого метода перевернет современные представления о пожизненности ВААРТ. Изучается еще один подход к продлению плановых перерывов ВААРТ — с помощью иммуномодуляторов, таких как гидроксимочевина или микофеноловая кислота. На сегодня это все еще экспериментальные методы, применение которых вне клинических испытаний не оправдано, а польза сомнительна.  

Особый случай: прекращение лечения

Могут ли пациенты, которым ВААРТ назначили преждевременно (с точки зрения современных рекомендаций) временно прекратить лечение? Ответ однозначен: да.

  Не только исследования плановой прерывистой терапии на основании числа лимфоцитов CD4 (см. выше), но и другие данные указывают, что во многих случаях это возможно. В обсервационном исследовании Университета Джонса Хопкинса с участием 101 пациента остановить лечение в среднем на 74 недели смогли 67% участников. Срок, на который лечение можно прекратить, тем больше, чем выше было содержание лимфоцитов CD4 до начала ВААРТ. По данным еще одного исследования, на динамику показателей во время перерывов в лечении влияли возраст и прирост числа лимфоцитов CD4 на фоне ВААРТ. Пример прекращения ВААРТ приведен в табл. 10.3.  

Таблица 10.3. Пример прекращения ВААРТ: преждевременное начало, многократные перерывы и до сих пор удовлетворительное число лимфоцитов CD4*

Дата ВААРТ, примечания Число лимфоцитов CD4, мкл-1 Вирусная нагрузка, мл-1
Март 1996 г. Ставудин + ламивудин (частые перерывы) 330 15 000
Март 1997 г. Ставудин + ламивудин + саквинавир (редкие перерывы) 300 < 500
Август 1999 г. Длительный перерыв в лечении (9 недель) 380 < 50
Ноябрь 1999 г. Диданозин + ламивудин + невирапин 491 110
Сентябрь 2000 г.  Прекращение лечения 438 < 50
Февраль 2001 г. ВААРТ не проводится 390 250
Июль 2002 г. ВААРТ не проводится 397 1900
Октябрь 2002 г. ВААРТ не проводится 268 800

*Удивляет снижение вирусологической контрольной точки в последние годы. Обусловлено ли оно перерывами в лечении?
Примечание. Чтобы исключить ошибку, вирусную нагрузку определяли разными методами. Доля лимфоцитов CD4 все время остается в пределах 13–15%.

Практические советы по плановым перерывам в лечении
  • Не уговаривайте больных прерывать лечение — оправданность данного шага до сих пор четко не определена!
  • Если ВААРТ эффективна и переносится хорошо, прерывать ее не следует. Перерывы ВААРТ по иммунологическим соображениям при хронической ВИЧ-инфекции не обоснованы.
  • Уважайте мнение пациента. Расскажите о возможных последствиях перерыва в лечении — клинических (ретровирусный синдром), иммунологических (сокращение числа лимфоцитов CD4), вирусологических (развитие лекарственной устойчивости).
  • Обязательно предупредите больного о повышенном риске передачи ВИЧ во время перерыва в лечении. Даже если вирусная нагрузка длительно не определялась, без ВААРТ через 4–6 недель она все равно вернется к исходному уровню.
  • Во время перерыва в лечении определять число лимфоцитов CD4 и вирусную нагрузку следует хотя бы раз в месяц.
  • Риск лекарственной устойчивости, возможно, выше при наличии в схеме ННИОТ. Выбирайте наиболее надежные схемы терапии и помните о периоде полужизни — отменяйте ННИОТ раньше на несколько дней.
  • По-видимому, больные, которым, с точки зрения современных рекомендаций, лечение было назначено преждевременно, могут прервать лечение без неблагоприятных последствий.
  • Прерывать ВААРТ при тяжелом иммунодефиците допустимо только в рамках клинических испытаний — положительное влияние перерывов на результат резервной терапии не доказано.
  • Проводить исследования на лекарственную устойчивость во время перерыва в лечении бессмысленно — определится только дикий штамм вируса.
Категория: АРТ в 2005 году | Добавил: Dedovsk (09.01.2011)
Просмотров: 4955 | Рейтинг: 2.0/2
Всего комментариев: 0
ComForm">
avatar