ВИЧ + СПИД + Гепатит

Показания к антиретровирусной терапии определяют по данным клинического исследования, числу лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузке. Именно на основании этих трех важнейших показателей врач решает, следует ли начать антиретровирусную терапию или можно ее отложить. На первый взгляд, все предельно просто: чем меньше лимфоцитов CD4 и чем больше вирусная нагрузка, тем выше риск СПИДа и тем скорее требуется начать лечение.

Но каков в действительности риск прогрессирования ВИЧ-инфекции у конкретного больного? В таблице 5.1 указан риск СПИДа в течение 6 месяцев, определенный в исследовании CASCADE в рамках глубокого анализа собранных до наступления эпохи ВААРТ данных о 3326 пациентах. Диапазон индивидуального риска прогрессирования болезни крайне широк: от 0 до почти 50%. Так, риск СПИДа в ближайшие 6 месяцев у пациента 55 лет с числом лимфоцитов CD4 50 мкл^-1 и вирусной нагрузкой 300 000 мл^-1 составил 44,8%, а у пациента 25 лет с числом лимфоцитов CD4 500 мкл^-1 и вирусной нагрузкой 3000 мл^-1 — лишь 0,3%. Это показывает, насколько важны число лимфоцитов CD4 и вирусная нагрузка для определения индивидуального риска прогрессирования ВИЧ-инфекции и показаний к лечению (в табл. 5.1 представлены примеры сочетания показателей и связанный с ними прогноз).

Тем не менее, оптимальный срок начала антиретровирусной терапии остается предметом споров. Необходимо сопоставлять риск СПИДа с риском отдаленных последствий — побочного действия препаратов и лекарственной устойчивости. Учитывая риск этих неблагоприятных последствий и невозможность излечить ВИЧ-инфекцию в обозримом будущем, современные рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции стали менее жесткими. Сегодня большинство врачей отказались от провозглашенного в 1996 году лозунга «Бить ВИЧ раньше и сильнее!», в соответствии с которым лечение рекомендовали начинать как можно раньше. И требование американских рекомендаций 1997 года начинать лечение при вирусной нагрузке 10 000 мл^-1, независимо от числа лимфоцитов CD4, тоже сегодня соблюдается все реже.

Современным врачам следует решать другую основную задачу, а именно применять на практике новый, более щадящий лозунг: «Бороться с ВИЧ максимально эффективно, но только при необходимости!». По крайней мере, в одном единодушны все международные рекомендации: лечить следует всех пациентов с клинически выраженной ВИЧ-инфекцией, а также всех пациентов с числом лимфоцитов CD4 менее 200 мкл^-1. А вот в отношении больных, у которых число лимфоцитов CD4 превышает 200 мкл^-1, однозначного мнения о целесообразности начала ВААРТ нет. В условиях недостатка данных рандомизированных исследований рекомендации опирались на когортные исследования, метаанализы и изучение крупных баз данных. Полученные в них данные не столь надежны, поскольку не учитывают таких важных моментов, как соблюдаемость режима лечения и анамнез антиретровирусной терапии, и относятся к крайне разнородным популяциям пациентов. В связи с этим толковать эти данные можно по-разному, и как раз этим отчасти объясняются существенные расхождения в рекомендациях, которые и показаны в табл. 5.2. В этой таблице объединены показания к началу антиретровирусной терапии из американских, европейских, английских и германо-австрийских рекомендаций.

В нынешних рекомендациях по лечению ВИЧ-инфекции обозначены только основные вехи, в них нет непреложных правил. Некоторые страховые компании пытаются этого не замечать и пользоваться официальными рекомендациями по своему усмотрению, но сегодня вопрос о начале антиретровирусной терапии каждый врач должен решать сам — в каждом случае. Иногда лечение можно начать раньше, чем указано в рекомендациях, а иногда его можно — и даже нужно — отложить. В данном разделе будут рассмотрены данные исследований, посвященных началу антиретровирусной терапии при хронической ВИЧ-инфекции (лечение острой ВИЧ-инфекции рассматривается в отдельной главе).