ВИЧ + СПИД + Гепатит

Сегодня в качестве первых схем ВААРТ всегда используют комбинации из двух НИОТ и либо ИП, либо ННИОТ, либо еще одного НИОТ. Все прочие схемы недостаточно изучены или их использование вне клинических испытаний признано нецелесообразным. Преимущества и недостатки трех применяемых сегодня комбинаций приведены в табл. 6.3. Исследований, в которых эти комбинации сравнивались, проведено немного. Фармацевтические компании не очень-то в них не заинтересованы. Действительно, зачем тратить деньги — и немалые — если в итоге твой препарат признают более слабым? В связи с этим подобные исследования обычно проводятся без участия компаний-производителей, да и длятся они долго.

В исследовании Atlantic Study 298 пациентов путем рандомизации были распределены в три группы. В сочетании с базовой комбинацией ставудин + диданозин участникам первой группы назначали ламивудин, второй — невирапин, третьей — индинавир. Через 48 недель вирусная нагрузка менее 50 мл^-1 была отмечена у 49%, 49% и 40% участников соответственно. Эта разница не имела статистической значимости. Однако в результате нескольких дополнительных анализов (через 96 недель, среди пациентов с высокой вирусной нагрузкой) различия все же были выявлены: невирапин и индинавир были примерно одинаково эффективны, но гораздо эффективнее ламивудина. Данное исследование стало первым доводом против использования комбинаций из трех НИОТ. В то же время, все схемы, изученные в исследовании Atlantic, сегодня считаются устаревшими.

В клиническом испытании CLASS тоже сопоставлялась эффективность трех групп антиретровирусных средств. В сочетании с базовой комбинацией абакавир + ламивудин использовали усиленный ИП ампренавир/ритонавир, ННИОТ эфавиренз или третий НИОТ ставудин. Известны данные о 297 участниках, полученные через 48 недель лечения. Как и в исследовании Atlantic, существенных различий в отношении эффекта на вирусную нагрузку между тремя группами выявлено не было, пока использовался метод с порогом чувствительности 400 мл^-1. Однако при применении более чувствительного метода определения вирусной нагрузки оказалось, что в группе принимавших ННИОТ эффект явно лучше. К таким же выводам привел анализ данных о пациентах с исходно высокой вирусной нагрузкой (более 100 000 мл^-1). Примечательно, что различий между двумя другими группами (в которых использовался усиленный ИП или третий НИОТ) так и не было обнаружено, хотя частота вирусологической неудачи лечения в группе получавших три НИОТ была относительно выше.

Далее три подхода к схемам ВААРТ будут рассмотрены подробнее. Кроме того, мы остановимся на методах лечения, роль которых в будущем должна возрасти: схемы без НИОТ, схемы для приема 1 раз в сутки и так называемые индукционные схемы. Все они эффективны и, учитывая имеющиеся на сегодня предварительные данные, их можно назвать многообещающими, но пока рекомендовать их для широкого применения рано. Наконец, мы уделим внимание неудачным сочетаниям антиретровирусных средств, которых лучше избегать.