ВИЧ + СПИД + Гепатит

В отличие от бессимптомного повышения уровня лактата в крови, которое наблюдается почти у 15% пациентов, получающих НИОТ, лактацидоз — хотя и редкое, но угрожающее жизни состояние. Полагают, что НИОТ повреждают митохондрии, подавляя митохондриальную ДНК-полимеразу. Частота лактацидоза у принимающих НИОТ составляет около 3,9 на 1000 больных в год. См. также «Митохондриальная токсичность аналогов нуклеозидов». Чаще лактацидоз развивается при лечении ставудином и диданозином, реже — зидовудином, абакавиром и ламивудином. Факторы риска: ожирение, женский пол, беременность, лечение рибавирином или гидроксимочевиной, сниженный клиренс креатинина и низкое минимальное число лимфоцитов CD4. Если необходимо лечение рибавирином, диданозин следует заменить другим препаратом.

Симптомы лактацидоза - слабость, тошнота, рвота, боль в животе, похудание и одышка — неспецифичны, могут развиваться остро или постепенно. В крови обнаруживают повышенный уровень лактата с признаками метаболического ацидоза или без них (кровь берут в охлажденную пробирку, обработанную фторидом и оксалатом, и помещают на лед; уровень лактата определяют в течение 4 ч от взятия пробы). Возможно повышение анионного интервала и активности КФК, ЛДГ, липазы, амилазы и Y-глутамилтрансферазы; сывороточный бикарбонат может снижаться. При УЗИ и КТ брюшной полости нередко обнаруживают признаки жировой дистрофии печени.

В одном исследовании было показано, что сывороточный уровень лактата значительно повышается в начале лечения НИОТ и затем остается стабильным на уровне 1,5-3,0 ммоль/л. У 8-21% больных, получающих хотя бы один НИОТ, повышены уровни лактата в сыворотке (< 4 ммоль/л), причем клинические симптомы отсутствуют или выражены слабо. Тяжелый лактацидоз может развиться внезапно, без предшествовавшего повышения уровня лактата в крови. Таким образом, уровень лактата не служит прогностическим фактором в отношении лактацидоза и прослеживать его не имеет смысла. Если же появляются симптомы лактацидоза — тошнота, рвота, слабость, быстрое похудание, желудочно-кишечные расстройства, одышка — уровень лактата следует определить немедленно. Следить за уровнем лактата следует также у беременных, получающих НИОТ, и пациентов, которые возобновили прием НИОТ после перерыва из-за лактацидоза.

При уровне лактата 2-5 ммоль/л рекомендуется внимательно наблюдать за пациентом и регулярно повторять обследование. При появлении устойчивости к НИОТ схему терапии меняют, например заменяют ставудин/диданозин на абакавир, зидовудин или тенофовир (если нет устойчивости к этим препаратам). При уровне лактата 5 ммоль/л и более, НИОТ отменяют сразу и назначают поддерживающее лечение: в частности, коррекцию ацидоза. Смертность при уровне лактата >10 ммоль/л составляет около 80%.

Для лечения лактацидоза с небольшим успехом применяются различные препараты, включая витамины группы B, кофермент Q10, аскорбиновую кислоту и левокарнитин. Однако в клинических исследованиях польза такого лечения пока не доказана, а имеющиеся данные ограничены несколькими наблюдениями. В одном из них описаны хорошие результаты у 6 пациентов при в/в введении витаминов группы B (тиамин 100 мг, рибофлавин 20 мг, никотинамид 200 мг, пиридоксин 20 мг, декспантенол 20 мг) плюс левокарнитин 1000 мг 2 раза в сутки. Эти препараты вводят внутривенно до снижения уровня лактата до уровня менее 3 ммоль/л, после чего переходят на прием внутрь. Уровень лактата возвращается к норме в среднем в течение 8 недель после отмены препарата. Новое перспективное средство — препараты уридина.