• Иммунологические маркеры играют вспомогательную роль и должны использоваться в сочетании с клиническими показаниями.
• Пороговые уровни лимфоцитов CD4, указывающие на тяжелый иммунодефицит, приведены в табл. 2. Эти данные получены в продольных исследованиях у ВИЧ-инфицированных детей и указывают на уровни, при которых показана АРТ. В целом, у детей до 5 лет более точным маркером служит доля лимфоцитов CD4, а у детей старше 5 лет — число лимфоцитов CD4.
• Если долю лимфоцитов CD4 определить нельзя, можно исходить из абсолютного числа лимфоцитов CD4.
• У детей 5 лет и старше пороговым можно считать такой же уровень, как у взрослых — 200—350/мкл. При падении числа лимфоцитов ниже 200/мкл существенно повышается риск СПИДа, поэтому лучше этого не допускать.
• Нельзя допускать снижения числа лимфоцитов CD4 ниже порогового уровня, так как при этом значительно повышается риск прогрессирования болезни и смертность. При пороговых уровнях лимфоцитов CD4 АРТ нужно начинать независимо от клинической стадии ВИЧ-инфекции.
• Если у ребенка туберкулез легких, то по уровню лимфоцитов CD4 и клиническому статусу нужно решить, следует ли АРТ начинать немедленно или ее можно отложить (см. «Туберкулез и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с сочетанной инфекцией»).
Таблица 2. Критерии для начала АРТ, основанные на показателях CD4
Иммунологический
маркер |
Пороговые значения CD4, при которых рекомендуется начинать АРТ |
| ≤11 месяцев |
12— 35 месяцев |
36— 59 месяцев |
≥5 лет* |
| Доля лимфоцитов CD4 и/или число лимфоцитов CD4 |
≤ 25%
(≤1500/мкл) |
≤20%
(≤750/мкл) |
≤15%
(≤350/мкл) |
≤200/мкл
(≤15%) |
* С пятилетнего возраста более точным показанием для начала АРТ служит число лимфоцитов CD4.
Источник: адаптировано из рекомендаций ВОЗ, 2006.
У детей ВИЧ-инфекция прогрессирует быстрее, чем у взрослых. Прогнозировать течение болезни по уровню вирусной РНК трудно, особенно у младенцев, поэтому определять вирусную нагрузку (ВН) перед началом лечения не обязательно. С другой стороны, ВН — это показатель ответа на лечение, поэтому по возможности ее следует измерить до лечения и через 1 и 3 месяца терапии. Цель лечения — снизить ВН до неопределяемого уровня (сегодня пороговым уровнем обычно считается <50 копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы), при котором реплкация вируса прекращается и снижается вероятность развития устойчивости к применяемой схеме АРТ.
Наряду с клиническими и лабораторными маркерами принять решение о начале АРТ может помочь оценка риска прогрессирования ВИЧ-инфекции до стадии СПИДа и смерти в течение года, основанная на возрасте, доле или числе лимфоцитов CD4 и ВН. Этот риск можно подсчитать с помощью специального калькулятора на сайте www.ctu.mrc.ac.uk/penta/hppmcs.
| 
