ВИЧ + СПИД + Гепатит

Причины неэффективности лечения могут быть разными: плохое соблюдение режима лечения, неадекватные дозировки АРВ-препаратов или их недостаточная активность, проблемы, связанные с фармакокинетикой. Делать выводы о неэффективности первой схемы терапии можно не раньше чем через 24 недели лечения и при условии соблюдения режима. Клинические критерии неэффективности лечения должны подкрепляться иммунологическими данными (уровень лимфоцитов CD4).

При некоторых обстоятельствах для упрощения начального режима АРТ можно применять схему из трех нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ). Как показали исследования у взрослых, при высокой ВН (частое явление у детей, инфицированных внутриутробно) эта схема не всегда эффективна. Поэтому схемы из трех НИОТ в настоящее время рекомендуется использовать только в особых ситуациях. В частности, их можно назначать:

Выбор схемы АРТ первого ряда у детей строится по тем же принципам, что и у взрослых, но дополнительно необходимо учитывать:
• возраст ребенка;
• пригодность лекарственных форм для детей;
• побочные эффекты;
• возможности выбора препаратов в будущем;
• ожидаемую приверженность лечению;

У больных с легочной гипертензией отмечено снижение синтеза простациклина в эндотелии легких (Christman 1992, Tuder 1999). Поэтому для лечения этого заболевания стали использовать препараты простациклина (например, илопрост). Из-за короткого периода полувыведения илопрост вводят путем постоянной внутривенной инфузии с помощью портативного насоса и катетера или имплантированного под кожу резервуара. Дозу препарата медленно повышают до 0,5—2,0 нг/кг/мин.

Аналоги простагландинов для аэрозольного введения (например, недавно одобренный препарат илопрост, Ventavis®) лишены многих недостатков аналогов простагландинов для внутривенного введения. Поступление препарата в альвеолы позволяет ему оказывать избирательное действие на легкие. Недавнее кооперированное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало, что у ВИЧ-отрицательных больных ингаляции илопроста безопасны и эффективны. У больных, получавших илопрост, обнаружено значительное улучшение переносимости физической нагрузки (оценивалось с помощью ходьбы в течение 6 минут), а также тяжести по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации.

На сегодняшний день четких и общепринятых рекомендаций по лечению ВИЧ-ассоциированной легочной гипертензии не существует. Однако, принимая во внимание ее сходство с другими видами артериальной легочной гипертензии первой группы, например идиопатической, для ее лечения можно использовать те же методы в зависимости от клинической тяжести заболевания (рис. 2).

По последним данным, силденафил — селективный ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа — способен вызывать значительную вазодилатацию легочных сосудов. В клинических испытаниях у небольшого числа больных с разными формами легочной гипертензии показана высокая эффективность и хорошая переносимость этого препарата для приема внутрь.

В нескольких предварительных испытаниях селективные и неселективные блокаторы эндотелиновых рецепторов показали свою эффективность. В III фазе клинических испытаний блокаторов эндотелиновых рецепторов у больных с первичной легочной гипертензией босентан для приема внутрь приводил к улучшению переносимости физической нагрузки и продлевал неосложненный период болезни. Дозы препарата составляли 62,5—125 мг два раза в сутки. Основной побочный эффект — повышение активности печеночных ферментов. Применять босентан у ВИЧ-инфицированных с гепатитом C следует с осторожностью.