Меню сайта
Мини-чат
Наш опрос
Главная » Статьи » ВИЧ-инфекция » Антиретровирусная терапия (АРТ) у взрослых |
Рекомендации по выбору НИОТ
• Базовый компонент схемы АРТ первого ряда представляет собой комбинацию двух НИОТ. Одним из них должен быть ламивудин или эмтрицитабин; эмтрицитабин рассматривается как эквивалент ламивудина по эффективности и по токсичности. Второй, чаще всего использующийся аналог тимидина, - зидовудин. По зидовудину накоплено наибольшее количество данных и клинического опыта, поскольку он был первым из известных АРВ-препаратов. • Ставудин – другой тимидиновый аналог. Он производится в нескольких комбинациях с фиксированной дозировкой, дешевле, чем зидовудин, и поэтому широко использовался во многих странах. Однако у этого препарата плохой профиль токсичности, а последние исследования показали высокую частоту отдаленных побочных эффектов. Этот препарат был исключен из многих национальных и международных рекомендаций, касающихся начала АРТ. Он все чаще используется как резервный препарат для замены зидовудина (замена препарата в пределах одного класса), если это необходимо из-за проявлений токсичности и побочных эффектов. На сегодняшний день у всех пациентов (независимо от массы тела) рекомендуется использовать низкую дозировку ставудина (30 мг) для уменьшения отдаленного токсического эффекта. • Из других НИОТ для АРТ первого ряда можно назначать тенофовир или абакавир в комбинации с ламивудином или эмтрицитабином. Недавно в одном исследовании было показано, что комбинация тенофовир + эмтрицитабин немного эффективнее комбинации зидовудин + ламивудин при использовании этих комбинаций с эфавирензом. Возможно, это объясняется меньшей частотой побочных эффектов в группе получавших тенофовир. Необходимы дальнейшие исследования. Также нужно отметить, что абакавир может вызывать опасный синдром гиперчувствительности, а тенофовир – нарушение функции почек, поэтому перед его назначением обычно рекомендуется исследовать функцию почек. • Преимущество тенофовира и абакавира – в их профиле устойчивости, благодаря которому в дальнейшем можно использовать больше комбинаций НИОТ с ингибиторами протеазы (ИП) в схемах второго ряда. Недостатками этих препаратов являются: высокая стоимость, проблема доступности и трудности лицензирования, а также относительно небольшой опыт по применению в программах и недостаточный по сравнению с другими аналогами тимидина объем данных об их эффективности. • Эти НИОТ доступны (или, видимо, скоро должны пройти оценку соответствия и будут доступны) в следующих комбинациях с фиксированной дозировкой (в одной таблетке) от производителей оригинальных и генерических препаратов: ° зидовудин + ламивудин; ° тенофовир + эмтрицитабин, тенофовир + ламивудин; ° абакавир + ламивудин; ° ставудин + ламивудин • Дополнительное преимущество тенофовира/эмтрицитабина и абакавира/ламивудина – возможность приема один раз в сутки. Другие НИОТ и некоторые их комбинации не рекомендуются для АРТ первого ряда. Необходимо соблюдение определенных правил при использовании АРВ-препаратов этого класса. • Не комбинировать препараты, которые в английском написании содержат букву «d» - «ddrugs» (ddl, d4T – диданозин, ставудин).• Не назначать диданозин и абакавир при имеющейся полинейропатии. • Не использовать комбинацию зидовудин + ставудин. • Не использовать комбинацию ламивудин + эмтрицитабин. • Существует два доступных ННИОТ – эфавиренз и невирапин, которые рекомендуются для АРТ первого ряда. Эффективность невирапина сравнима с эффективностью эфавиренза. При использовании обоих препаратов наблюдается выраженная токсичность и серьезные побочные эффекты, ограничивающие их широкое применение. • В наибольшей степени изучена схема зидовудин + ламивудин + эфавиренз). Эту комбинацию из трех таблеток нужно принимать два раза в день. Эффект достигается быстро, ВН падает уже в первые две недели лечения по этой схеме, содержащей эфавиренз, число лимфоцитов CD4 растет примерно так же, как при других схемах, побочных эффектов немного. • Необходимо избегать назначения эфавиренза пациентам с тяжелым психическим заболеванием в анамнезе, женщинам детородного возраста, не использующим надежную контрацепцию, и в первом триместре беременности. В этих случаях альтернативой является невирапин. • Невирапин может обладать острой гепатотоксичностью, которая, как выяснилось, связана с уровнем иммуносупрессии, поэтому его использование ограничивается женщинами с числом лимфоцитов CD4 <250/мкл и мужчинами с числом лимфоцитов CD4 <400/мкл. Более высокое содержание CD4 ассоциируется с более высоким риском проявления гепатотоксичности невирапина. • При лечении невирапином необходимо постепенное увеличение дозы препарата. Для лучшей переносимости рекомендуется начинать с 200 мг невирапина 1 раз в сутки в течение 14 дней, а затем дозировка повышается до стандартной (200 мг 2 раза в сутки). • Обычно следует предпочесть эфавиренз, если пациент получает одновременно рифампицин для лечения ТБ (подробнее см. в Протоколе 4 «Туберкулез и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с сочетанной инфекцией»). • Комбинация из двух ННИОТ и одного НИОТ не рекомендуется. | |
Просмотров: 2703 | Рейтинг: 4.5/2 |
Всего комментариев: 0 | |