Оценка риска инфицирования ВГВ и диагностика гепатита В у ВИЧ-инфицированных пациентов
Первичная лабораторная оценка ВГВ-статуса
Все ВИЧ-инфицированные пациенты должны быть:
• обследованы на наличие HBsAg (присутствие HBsAg на протяжении, по крайней мере, 6 месяцев указывает на хронический гепатит B);
• обследованы на наличие антител к HBcAg;
• проверены на проведенную в прошлом вакцинацию против гепатита B (определяются антитела к HBsAg).
Наличие только антител к HBcAg при отсутствии HBsAg может свидетельствовать о латентной инфекции. В этих редких случаях рекомендуется провести определение ДНК ВГВ (см. ниже).
Оценка тяжести гепатита B
Дальнейшие исследования проводят для принятия решения о лечении гепатита. Тяжесть гепатита оценивают на основании данных клинического и лабораторного исследования.
Клиническая оценка признаков и симптомов тяжелого поражения печени
Необходимо выявить признаки и симптомы поражения печени. От наличия или отсутствия клинических признаков цирроза печени зависит тактика лечения пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ. Клинические признака цирроза:
• увеличение печени и изменение ее формы;
• портальная гипертензия (печеночная энцефалопатия, кровотечения из варикозных вен пищевода, спленомегалия);
• сосудистые звездочки, покраснение ладоней, пальцы в виде барабанных палочек (чаще при алкогольном циррозе печени);
• желтуха, асцит, отеки, склонность к кровотечениям.
Тяжесть поражения печени и прогноз при циррозе легко оценить по шкале Чайлда-Пью, позволяющей прогнозировать выживаемость (см.табл. 2):
• класс A (5-6 баллов) — компенсированный цирроз печени;
• класс B (7-9 баллов) — компенсированный цирроз печени;
• класс C (10-15 баллов) — декомпенсированный цирроз.
Активность АлАТ
• Предпочтительно исследовать активность АлАТ несколько раз, так как этот показатель подвержен значительным колебаниям.
• Повышение активности АлАТ указывает на воспалительный процесс в печени.
• Если активность АлАТ превышает верхнюю границу нормы в 3 раза, повышается риск цирроза печени.
• Нормальная активность АлАТ не исключает прогрессирование гепатита, особенно у пациентов, у которых не обнаруживается HBeAg.
• Активность печеночных ферментов следует определять регулярно. При нормальной активности АлАТ исследование проводят 1 раз в 6 месяцев. Если повышение активности печеночных ферментов сохраняется в течение хотя бы 3 месяцев, показано лечение гепатита B.
Определение HBeAg
• У пациентов с HBeAg, независимо от активности АлАТ, концентрация ДНК ВГВ почти всегда высокая.
• Прогрессирование заболевания печени возможно и в отсутствие HBeAg.
• В обоих случаях показано качественное и количественное определение ДНК ВГВ, так как результаты серологических тестов вместе с концентрацией ДНК ВГВ могут определять тактику лечения. При ограниченных возможностях в первую очередь определяют концентрацию ДНК ВГВ.
Концентрация ДНК ВГВ
• Результаты исследования следует выражать в международных единицах (МЕ) на миллилитр (1 МЕ в зависимости от метода исследования равна 5,4-5,8 копий/мл). Эта единица измерения стандартизирована ВОЗ для количественного определения ДНК ВГВ. Результаты можно выражать также в виде десятичного логарифма (log ) МЕ/мл. Это позволяет точно определить исходную концентрацию ДНК и оценить изменения этого показателя в ходе лечения.
• Если первоначальная концентрация ДНК ВГВ <2000 МЕ/мл, особенно при наличии повышенной активности АлАТ или других признаков нарушения функции печени, исследование повторяют, по крайней мере, 1 раз в полгода. Это необходимо, поскольку у таких пациентов концентрация ДНК ВНВ может значительно колебаться.
• Разные методы определения ДНК ВГВ дают разные абсолютные результаты, следовательно, основанные на них показания к лечению являются только ориентировочными.
• В процессе наблюдении у каждого конкретного пациента используют какой-то один метод определения ДНК ВГВ. Если планируется использовать другой метод, необходимо хотя бы дважды провести параллельные исследования старым и новым методом.
• Если при первичной лабораторной диагностике обнаружены только антитела к HBcAg, это может свидетельствовать о наличии латентной ВГВ-инфекции (см.табл. 3). Диагноз латентной инфекции обычно ставится при наличии ДНК ВГВ в очень малых количествах, которые можно определить только высокочувствительными методами, и отсутствии HBsAg. Латентная инфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов встречается чаще, чем у лиц, не инфицированных ВИЧ, но ее клиническое значение неизвестно. Данных, указывающих на необходимость активного выявления или лечения латентной ВГВ-инфекции, пока нет.
• Пациенты с хронической ВГВ-инфекцией, у которых HBeAg не определяется, отличаются от неактивных носителей ВГВ тем, что у них концентрация ДНК ВГВ >104 копий/мл (>2000 МЕ/мл), повышена активность АлАТ, и отмечаются некровоспалительные изменения в печени. Согласно литературным данным, при таком HBeAg-отрицательном хроническом гепатите B особенно высок риск прогрессирования фиброза печени. И, наоборот, у неактивных носителей HBsAg ДНК ВГВ, как правило, не определяется.
УЗИ и другие исследования
С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) печени (если возможно, предпочтительно дуплексное) можно выявить:
• цирроз печени (изменение размеров и формы органа);
• жировую дистрофию печени (повышение эхогенности);
• возможно, ранние стадии ГКК (чаще одиночный узел, реже множественные поражения).
По возможности у пациентов с циррозом печени проводят также:
• определение уровня а-фетопротеина сыворотки (маркер ГКК);
• эзофагогастродуоденоскопию для выявления варикозного расширения вен пищевода (риск кровотечения).
При выраженном варикозном расширении вен пищевода для профилактики кровотечения назначают неселективные β-адреноблокаторы - чаще всего пропранолол в дозе, позволяющей снизить частоту сердечных сокращений, по крайней мере, на 25-30% (может потребоваться доза 40-160 мг в сутки) .
Гистологическое исследование
Биопсия печени имеет ряд преимуществ:
• широкая доступность;
• возможность выявления и оценки тяжести некроза, воспаления и фиброза;
• возможность исключения других причин поражения печени (оппортунистические инфекции, лекарственный гепатит, последствия злоупотребления алкоголем, жировая дистрофия и т. д.);
• возможность оценки состояния печени у пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ и циррозом печени, у которых активность АлАТ сыворотки в норме.
Активность воспалительного процесса и выраженность фиброза - две основные гистологические характеристики, которые учитываются в предложенных классификациях хронического гепатита. Оценка результатов биопсии печени с помощью системы METAVIR (см.табл. 4) дает воспроизводимые результаты при оценке выраженности фиброза, воспроизводимость показателей воспаления несколько хуже. В двух третях случаев оценки выраженности фиброза и активности гепатита согласуются друг с другом.
Выраженность фиброза можно достаточно точно оценить с помощью неинвазивных методов, например исследования маркеров фиброза в сыворотке (FibroTest™) или ультразвуковой эла-стографии печени (FibroScan™). Эти методы, если они доступны, могут применяться вместо биопсии печени (см.табл. 4а выше).
Ситуации, не требующие проведения биопсии печени
Решение о начале лечения ВГВ-инфекции не требует проведения гистологической оценки у всех пациентов. В частности, вопрос о начале лечения ВГВ-инфекции можно рассматривать без биопсии, если:
• имеются клинические признаки цирроза печени;
• число лимфоцитов CD4 <350/мкл и имеются показания к АРТ (см. раздел III.3.1 ниже);
• клинические признаки цирроза отсутствуют, число лимфоцитов CD4 >350/мкл, активность АлАТ более чем вдвое превышает верхнюю границу нормы и определяется HBeAg.
|
