Меню сайта
Мини-чат
Наш опрос
| Главная » Статьи » Гепатит » Гепатит С и ВИЧ-инфекция |
Ведение больных с терминальной стадией заболевания печени
| Гепатоклеточная карцинома Поскольку продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, особенно в развитых странах, где имеется доступ к ВААРТ, возросла, то у тех, кто в прежнее время умер бы от осложнений СПИДа, может развиваться ГКК. Предполагается, что клиническая значимость этой проблемы в популяциях ВИЧ-инфицированных будет расти. Ранняя диагностика ГКК особенно важна у пациентов с коинфекцией ВГС/ВИЧ, поскольку у них опухоль прогрессирует быстрее и на поздних стадиях ВИЧ-инфекции неизлечима. Следовательно, решающее значение приобретает профилактика ГКК. 2000 г. Европейская гепатологическая ассоциация (EASL) разработала рекомендации по ведению пациентов с ГКК (в настоящее время они перерабатываются). Однако с учетом больших различий в эпидемиологии этого заболевания и доступности лечения в разных географических регионах универсальная применимость таких рекомендаций кажется проблематичной. Рекомендации по лечению ГКК у ВИЧ-инфицированных пациентов не разработаны. Ранняя диагностика В рекомендациях Европейской гепатологической ассоциации от 2000 г. указаны критерии отбора пациентов и периодичность обследований. Если есть возможность трансплантации печени, пациентов с циррозом обследуют каждые 6 месяцев. Такой интервал скрининга установлен для того, чтобы выявлять опухоли, не превышающие 3 см в диаметре. При тревожных результатах обследования пациента направляют в специализированный центр для диагностики и определения стадии заболевания. Скрининг пациентов с циррозом для выявления ГКК обычно заключается в проведении УЗИ и измерении уровня а-фетопротеина с интервалом в 6 месяцев. Уровень α-фетопротеина >400 нг/мл подтверждает диагноз ГКК. Лечение Лечение ГКК подразделяют на радикальное и паллиативное. Радикальное лечение включает: • хирургическое удаление опухоли; • трансплантацию печени; • эмболизацию печеночной артерии; • чрескожную инъекцию этанола при небольших опухолях, которые не предполагается удалять хирургическим путем; в рандомизированных контролируемых испытаниях и в одном мета-анализе продемонстрировано некоторое увеличение выживаемости после химиоэм-болизации. Чаще всего хирургическое удаление опухоли и трансплантация печени невозможны из-за цирроза или поздней стадии ГКК на момент постановки диагноза. Ранняя стадия ГКК Ранней стадией ГКК считается одиночная опухоль диаметром <5 см или до трех опухолей диаметром <3 см каждая при сохранной функции печени. В отсутствие ВИЧ-инфекции возможно успешное радикальное лечение, хотя его эффективность и последующая выживаемость варьируют. При хирургическом удалении опухоли и трансплантации печени в 60-70% случаев достигается пятилетняя выживаемость. Однако частота рецидивов достигает 50% через 3 года и 70% через 5 лет. Чрескожная инъекция этанола примерно в 80% случаев приводит к полному разрушению опухоли, если ее размеры не превышают 3 см. При крупных или множественных опухолях эффективность метода ниже. Поздняя стадия ГКК Примерно у половины пациентов диагноз ГКК устанавливают на поздней стадии заболевания. В этих случаях обычно назначают паллиативное (местное или общее) лечение . Единственный метод паллиативного лечения, который повышает выживаемость (при условии тщательного отбора пациентов), - химиоэмболизация печеночной артерии. Профилактика и рецидивы У ВИЧ-инфицированных пациентов, как правило, имеются такие дополнительные факторы риска развития ГКК, как злоупотребление алкоголем и сопутствующий гепатит B. ВИЧ-инфицированным пациентам настоятельно рекомендуется вакцинация против гепатита B. При обнаружении у ВИЧ-инфицированных хронического гепатита C последний необходимо лечить комбинацией ИНФ с рибавирином. Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) При терминальной стадии гепатита единственным методом лечения остается ОТП. Данные, накопленные за последние 5 лет в Северной Америке и Европе, свидетельствуют о том, что 3-летняя выживаемость у отобранных ВИЧ-инфицированных реципиентов печени сходна с таковой у реципиентов без ВИЧ-инфекции. Следовательно, сама по себе ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к трансплантации печени. Поскольку у ВИЧ-инфицированных пациентов выживаемость при ТСЗП ниже, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции, решать, возможна ли ОТП, следует при появлении первых признаков печеночной недостаточности. Современные критерии отбора ВИЧ-инфицированных пациентов для трансплантации печени: • отсутствие в анамнезе связанных с ВИЧ-инфекцией новообразований или оппортунистических инфекций, за исключением инфекций, которые можно предупредить и успешно лечить (например, ТБ, кандидоз или пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii); • число лимфоцитов CD4 >100/мкл; • концентрация РНК ВИЧ в плазме снижается под влиянием АРТ. Потребители наркотиков должны на протяжении 2 лет перед ОТП воздерживаться от употребления героина и кокаина, однако при лечении героиновой зависимости метадоном трансплантацию можно проводить. Основные осложнения после трансплантации связаны с фармакокинетическими и фармако-динамическими взаимодействиями между АРВ-препаратами и иммуносупрессорами, а также с рецидивами гепатита C, который является одной из главных причин смертности после трансплантации. Данных по применению ПЕГ-ИНФ и рибавирина в этой популяции очень мало. 
| |||
| Просмотров: 2309 | Рейтинг: 5.0/1 | |||
| Всего комментариев: 0 | |
