• Дозу рибавирина необходимо снизить до 600 мг в сутки (200 мг утром и 400 мг вечером) в любом из следующих случаев:
° уровень гемоглобина в отсутствие серьезного сердечно-сосудистого заболевания
падает до <10 г/дл, но остается >8,5 г/дл;
° уровень гемоглобина у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (стабильное состояние) падает на >2 г/дл в течение любых 4 недель лечения (возвращение к исходной дозе не рекомендуется).
• Прием рибавирина необходимо отменить в любом из следующих случаев:
° уровень гемоглобина в отсутствие серьезного сердечно-сосудистого заболевания падает до <8,5 г/дл;
° уровень гемоглобина у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (стабильное состояние) остается <12 г/дл после 4 недель приема сниженной дозы рибавирина.
Если уровень гемоглобина нормализовался, можно вновь назначить рибавирин в дозе 600 мг в сутки; по усмотрению лечащего врача дозу можно повысить до 800 мг в сутки (возвращение к исходной дозе не рекомендуется).
• В случае непереносимости рибавирина продолжают монотерапию ПЕГ-ИНФ.
• Если число нейтрофилов <750/мкл, дозу ПЕГ-ИНФ снижают, как указано в табл. 12 (53) При абсолютном числе нейтрофилов <500/мкл лечение следует приостановить, пока этот показатель не возрастет до >1000/мкл. Затем лечение возобновляют, назначая половинную дозу ПЕГ-ИНФ, и постоянно следят за числом нейтрофилов.
• Если число тромбоцитов <50 000/мкл, дозу ПЕГ-ИНФ снижают вдвое. Если число тромбоцитов <25 000/мкл, рекомендуется прекратить лечение.
Гриппоподобные симптомы
• При гриппоподобных симптомах назначают парацетамол (можно, в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами), предпочтительно перед инъекцией
ПЕГ-ИНФ.
• Низкое количество тромбоцитов - относительное противопоказание к применению ацетилсалициловой кислоты, диклофенака или ибупрофена, поскольку эти препараты подавляют агрегацию тромбоцитов.
• Если тяжелые побочные эффекты сохраняются, несмотря на симптоматическое лечение, необходимо снизить дозу ПЕГ-ИНФ. Обычно достаточно снижения до 75 или 50% от исходной дозы.
Тошнота
Для устранения тошноты назначают метоклопрамид (10 мг 3 раза в сутки).
Депрессия
• Депрессия развивается часто и требует профилактической симптоматической терапии. При наличии в анамнезе невротической или малой депрессии антидепрессанты назначают до начала терапии ПЕГ-ИНФ. Кроме того, антидепрессанты часто приходится назначать при появлении клинических признаков депрессии. Применяют следующие препараты и дозы:
° ингибиторы обратного захвата серотонина (например, циталопрам, пароксетин) или
трициклические антидепрессанты - все в начальной дозе 20 мг в сутки; ° такие антидепрессанты, как доксепин; начальная доза 50 мг в сутки.
• При подборе схемы лечения лучше посоветоваться с опытным психиатром.
• При депрессивных или других тяжелых невротических расстройствах в анамнезе для смягчения дестабилизирующего действия препаратов ИНФ требуется специализированное медикаментозное лечение.
• Если в прошлом пациент госпитализировался по поводу большой депрессии или психоза, препараты ИНФ, как правило, противопоказаны. В крупных контролируемых испытаниях частота попыток суицида (удавшихся и неудавшихся), случаев психоза и большой депрессии не превышает 1%. Выбор тактики лечения необходимо согласовать с психиатром.
• Если в прошлом пациент употреблял инъекционные наркотики, следует избегать бензоди-азепинов, поскольку они могут вызвать привыкание.
Дисфункция щитовидной железы
У 7% пациентов применение препаратов ИНФ приводит к нарушению функцию щитовидной железы, однако отменять лечение не требуется.
• При гипотиреозе назначают заместительную терапию тиреоидными гормонами.
• Для облегчения состояния при тиреотоксикозе используют β-адреноблокаторы.
Поддержка приверженности лечению
Даже в отсутствие противопоказаний к лечению препаратами ИНФ приверженность лечению в популяции пациентов с коинфекцией ВГС/ВИЧ низкая, в основном из-за побочных эффектов и токсичности препаратов. Однако некоторые пациенты, первоначально отказавшиеся от лечения, соглашаются на него позднее, после соответствующего обучения и участия в программах взаимопомощи. При необходимости, пациенты могут продолжать работать, но продолжительность рабочего дня корректируют с учетом особенностей лечения и его побочных эффектов.
Существенную роль в повышении приверженности лечению играет консультирование. Необходимо, чтобы врач:
• прислушивался к жалобам пациента;
• объяснял ему, как распознавать побочные эффекты и бороться с ними;
• обсуждал с пациентом, как улучшить соблюдение режима лечения.
Повысить уровень приверженности лечению помогает комплексный подход с участием разных специалистов. В лечении должны участвовать врачи, медицинские сестры, психиатры (при необходимости), социальные работники и/или представители других служб.
Эффективными оказались такие методы, как прием препаратов под наблюдением медработника, создание дискуссионных групп и руководств для пациентов, «горячих линий» и служб психологической поддержки. Более подробно о поддержке приверженности лечению см. в «ВИЧ/СПИД у потребителей инъекционных наркотиков: лечение и помощь» и в «Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков».
Ведение пациентов, не отвечающих на лечение
Любая схема лечения ВГС-инфекции может оказаться неэффективной. Под неэффективностью подразумевается целый спектр вариантов - от отсутствия снижения концентрации РНК ВГС в процессе лечения, до рецидивов после достижения вирусологического ответа. Решение о проведении повторного курса лечения ПЕГ-ИНФ и рибавирином следует принимать с учетом таких факторов, как:
• тип ответа на лечение;
• переносимость первого курса;
• тяжесть поражения печени;
• генотип ВГС.
Если у пациентов с подтвержденным биопсией тяжелым фиброзом или циррозом реакция на лечение через 12-24 недели отсутствует, то для того, чтобы замедлить либо предотвратить прогрессирование болезни, можно продолжать монотерапию ПЕГ-ИНФ, поскольку в четырех крупных исследованиях даже при отсутствии вирусологического ответа в 35% случаев наблюдался гистологический ответ (2-5). Однако сведений о дозах, продолжительности такого поддерживающего лечения и его преимуществах у пациентов с коинфекцией ВГС/ВИЧ крайне мало; для выяснения этих вопросов необходимы дальнейшие исследования.
|
